麻醉科临床案例重症联合瓣膜病

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重症联合瓣膜病一、病历资料1.现病史 　　患者，男性，50岁，58kg，因"反复活动后气短、乏力伴上腹部不适l4年"入院，入院超声心动图检查结果提示：二尖瓣重度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，重度肺动脉高压(65mmHg)，巨大左房，左室、右房扩大，左房后壁可见中低回声团，3.3cm×3.9cm，左房血栓形成，二尖瓣开放面积0.6cm，左室射血分数33%，左室收缩功能减低。X线胸片报告：心影增大，呈梨形，右侧胸膜肥厚，合并胸腔积液。腹部B超提示：肝脏稍大，肝淤血，大量腹水，心包少量积液，双侧胸腔积液。心电图提示房颤。拟定在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术。 　　2.既往史否认其他系统性疾病史，否认既往手术外伤史，否认药物食物过敏史。3.体格检查 　　患者神清，精神科，半卧位，对答切题，检查合作。Htcm，Wt58kg，T36.9℃，P78次／min，R25次/min，BPmmHg／75mmHg。吸空气时SpO93%。 　　二、诊治经过1.初步诊断联合瓣膜心脏病，慢性心力衰竭，胸腔积液。2.治疗方案在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术，术前用药：吗啡5mg+咪达唑仑2mg+东莨菪碱0.3mg，肌内注射。患者入室后吸氧能短暂平卧，5min后主诉憋闷，心前区不适，要求坐位，症状稍微缓解后方可处于仰卧位。开放两条静脉通道，分别放置16号和18号静脉留置套管针，静脉输注多巴胺5μg/(kg·min)。局麻下行左侧桡动脉穿刺，放置20号动脉留置套管针进行有床动脉压监测。此时患者生命体征为BP90mmHg／76mmHg，HR次/min，麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑3mg，丙泊酚mg，罗库溴铵25mg，舒芬太尼35μg，面罩通气，顺利置入7.5号气管导管。头低位，右颈内静脉放置双腔静脉导管，CVP15mmHg。监测鼻温36.3℃。诱导后心率降至80次／min，常规消毒铺巾，手术开始，正中开胸，静脉注射肝素mg，迅速建立体外循环。体外循环期间，鼻温维持在28℃，双瓣置换顺利。心脏复跳时，30J除颤2次，50J除颤3次心脏复苏成功，静脉输注多巴胺5～8μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5～8μg／(kg·min)，硝酸甘油0.2～0.5μg/(kg·min)。心脏复跳后，心电图ST段抬高明显，血压、心率不稳定，间断出现室速，HR～次/min，同时血压降为60mmHg/40mmHg左右，CVP8mmHg，静脉注射利多卡因mg，效果不明显，随后静脉注射胺碘酮mg，同时输注肾上腺素0.1～0.2μg/(kg·min)，胺碘酮60mg／h，血压、心率逐渐趋于稳定，HR～次／min，血压维持在90mmHg/60mmHg左右，CVP5～9mmHg。体温恢复至36℃。血气分析：pH值7.35,PaCO42mmHg,PaOmmHg,BE-3.5mmol／L,HCT30%,K3.9mmol／L。主动脉阻断88min，体外循环时间min，手术历时4h30min。术中失血0ml，尿量0ml，静脉输注压积红细胞ml，血浆ml，乳酸林格液0ml，琥珀酰明胶0ml。术后回重症监护室，继续用血管活性药物进行心功能支持治疗，术后3天拔除气管导管。术后病理报告：（主动脉瓣及二尖瓣）致密纤维结缔组织伴局灶黏液变性及钙化。4周后痊愈出院。三、病例分析1.病史特点男性，50岁。患者在全麻体外循环下行二尖瓣置换术、主动脉瓣置换术、三尖瓣成形术。2.既往史否认其他系统性疾病史，否认既往手术外伤史，否认药物食物过敏史。3.麻醉相关体格检查发现患者神清，精神可，半卧位，对答切题，检查合作。Htcm，Wt58kg，T36.9℃，P78次／min，R25次/min，BPmmHg/75mmHg。吸空气时SPO93%。4.诊断与诊断依据1)诊断联合瓣膜心脏病；慢性心力衰竭；胸腔积液。2)诊断依据(1)主诉：反复活动后气短、乏力伴上腹部不适14年。(2)辅助检查超声心动图：二尖瓣重度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，重度肺动脉高压(65mmHg)，巨大左房，左室、右房扩大，左房后壁可见中低回声团，3.3cm×3.9cm，左房、血栓形成，二尖瓣开放面积0.6cm，左室射血分数33%，左室收缩功能减低。X线胸片：心影增大，呈梨形，右侧胸膜肥厚，合并胸腔积液。腹部B超：肝脏稍大，肝淤血，大量腹水，心包少量积液，双侧胸腔积液，心电图提示房颤。(3)既往史：否认其他系统性疾病史。5.鉴别诊断(1)干下室间隔缺损引起主动脉瓣、二尖瓣反流：随着病情加重，先天性心脏病干下型室间隔缺损可发展到主动脉无冠瓣脱垂及主动脉瓣反流，随着左心室腔的扩大，出现二尖瓣关闭不全，尤其是脱垂的主动脉瓣遮盖室间隔缺损时，易被误诊为联合瓣膜病。(2)冠心病：心脏瓣膜病合并冠心病的临床表现主要是瓣膜病的症状和体征，只有部分患者有心绞痛的表现。严重主动脉瓣狭窄有心绞痛表现者，25%有明确的冠状动脉病变。瓣膜病合并冠心病患者，因瓣膜病引起左心室压力或容量负荷过重，且多数患者口服地高辛治疗，冠状动脉造影是目前临床上确诊冠状动脉狭窄唯一准确的方法，因心脏瓣膜病合并冠心病，直接影响瓣膜手术的病死率和手术效果。四、处理方案及基本原则重症心脏瓣膜病的患者一般病史较长，病情危重，心功能严重受损，生活质量差，如果不从根本上解决心脏瓣膜的问题，患者将不能改善生活质量，甚至危及生命。但此类手术风险极大，为此，麻醉医生与手术医生对此类患者应共同制订详细的治疗方案，包括术前改善心功能，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，增强体质，锻炼心肺功能，仔细评估手术的可行性及手术时机，制订周密的手术及麻醉方案，对可能出现的意外情况进行积极的预防，尽可能地降低病死率。麻醉管理应注意以下情况：(1)麻醉前熟悉患者的病史，了解其心功能的状况及治疗情况。与患者及家属反复沟通，详细讲解病情、麻醉方法及术中可能出现的意外情况及相应的解决办法，让患者及家属了解手术麻醉的必要性和危险性，取得患者及其家属的配合，减少紧张情绪。(2)术前充分改善患者的心功能，增强营养体质，锻炼心肺功能。术前给予强心利尿（监测出入量），纠正酸碱平衡及电解质紊乱，合理使用血管活性药物，间断吸氧，对于消瘦、体质差的患者给予补充白蛋白、血浆，以增强体质，提高对手术麻醉的耐受性，对合并其他病情的患者积极处理，待病情改善及平稳后，经仔细评估，在认为是最合适的时机进行手术。(3)麻醉诱导和维持：麻醉诱导力求平稳，合理选择麻醉药物，密切

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