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冠心舒通胶囊治疗PCI术后不稳定型心绞痛

来源：心绞痛症时间：2018-1-20

医院：医院

医师：马学平(心血管内科主任医师，ICU科主任)

患者基本情况：张**,男,63岁,主因“发作性胸痛、胸闷、气短3年，加重半月。”入院。患者自诉于3年前出现胸骨后疼痛，呈压榨样疼痛，伴胸闷、气短，于走远路、劳累后或情绪激动时出现，休息后可缓解，偶尔咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，无心悸，无恶心、呕吐，无发热、大汗淋漓，无肩背部放射痛等不适，症状持续1分钟，每天发作1次，休息后可缓解。当时患者及家属未予重视及治疗。

住院（就诊）时间：患者于年7月29日入院

主诉：主因“发作性胸痛、胸闷、气短3年，加重半月”入院。

现病史：(第一次住院记录)于年3月患者上述症状加重，性质同前，症状持续3分钟，每天发作3次，患者遂医院，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，给予“硝酸异山梨酯片5mg”治疗，余治疗不详，住院9天，胸痛、胸闷、气短好转后出院。(第二次住院记录)患者于年4月胸痛、胸闷、气短加重，性质同前，持续3-4分钟，舌下含服“硝酸异山梨酯片5mg”后缓解，每天发作2次，遂患者再次医院，诊断同前，其具体治疗不详。(第三次住院记录)患者于年7月29日再次出现胸痛、胸闷、气短，性质同前，症状持续20-30分钟，舌下含服“硝酸异山梨酯片5mg”后缓解，发作2次，(本次住院记录)患者于7月10日-7月底出现胸骨后疼痛，呈压榨样疼痛，伴咽部紧缩感，伴左肩部及上臂放射痛，伴胸闷、气短，疼痛持续3-5分钟，休息或舌下含服“硝酸异山梨酯片5mg”后缓解，每天发作2-3次，患者于昨日8：00又出现上述症状持续不缓解，遂患者于昨日就诊于我科门诊，门诊建议住院治疗，遂于今日就诊于我科，我科以“冠心病”收住入院。病程中，患者神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常，近期体重无明显增减。

既往史：既往患者高血压病2年，最高达/90mmHg，给予“酒石酸美托洛尔片50mgqd、硝苯地平控释片10mgqd”治疗，冠心病史2年，否认糖尿病史。

个人史：T36.0℃，P82次/分，R20次/分，BP/80mmHg。发育正常，营养状态良好，正常面容，神志清楚，精神良好，查体合作。皮肤色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧巩膜未见异常，口唇未见异常，咽部未见异常，双侧扁桃体未见肿大。颈部外观对称，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无异常。双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次／分，心律齐，未闻及早搏，未闻及杂音。腹部外形平坦，腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及，肠鸣音正常。四肢无畸形，各关节均无异常。肌力左上肢5级，左下肢5级，右上肢5级，右下肢5级，全身痛、温感觉正常。专科情况：P82次/分，BP/80mmHg，血氧饱和度90%，颈静脉未见充盈，视诊心尖博动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。触诊心尖搏动未见异常，心界不大，心率82次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音

辅助检查结果

生化检查结果：血常规正常，尿便常规正常，肝肾功离子正常，CK-MBU/L。肌钙蛋白T1.ng/ml，BNP.0pg/ml，感染筛查阴性。

影像学检查结果：

心脏彩超：PCI术后未探及明显节段性室避运动异常、左房增大、左室舒张功能减低、左室收缩功能正常。

腹部彩超：脂肪肝。

冠脉造影诊断：

1.冠状动脉右优势型；

2.冠状动脉三支病变（p-mLAD/ostD1+p-mLCX/ostOM1/ost-mOM2+p-mRCA)

入院诊断

1.冠心病不稳定型心绞痛（高危）经皮冠状动脉介入治疗术

2.高血压病（3级很高危）

3.2型糖尿病

4.脂肪肝

5.双侧股骨头置换术后

主要治疗方案

诊疗方案：

1.低盐低脂饮食。

2.积极给予抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、扩冠、改善预后等冠心病强化药物治疗。

3.积极完善相关检查，评价病情及预后

4.告病重，向患者家属交待病情。

5.向上级医师汇报病情，请上级医师指导诊断及治疗（行CAG+PCI手术）

处理意见:

经向家属阅读影像并交待病情后，行PCI手术方案。

PCI:将6FJR4.0置于右冠脉开口，RunthrughNS导丝进入RCA远段，用CordisEMPIRA球囊（2.0mm×15mm）以14atm压力扩张RCA中段1次，用CordisEMPIRA球囊（2.5mm×15mm）以14atm压力扩张RCA中段1次，在RCA近中段置入海利欧斯支架（3.0mm×38mm），释放压力14atm,支架近中远用CordisEMPIRA球囊（3.5mm×15mm）以14-22atm压力扩张3次，造影提示支架近段膨胀不全，用NCSP球囊（3.5×9mm）以22atm扩张1次，置入支架后血流达TIMI3级，无狭窄，无夹层形成。

出院后治疗方案

阿司匹林片mg每晚一次口服

替格瑞洛片mg每日2次口服

阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服

贝那普利片10mg每日一次口服

非洛地平缓释片5mg每日一次口服

单硝酸异山梨缓释片50mg每日一次口服

冠心舒通胶囊3粒每日三次口服

治疗后1个月随访结果

患者胸痛、胸闷、气短好转，神志清楚，精神正常，二便正常。查体：BP/70mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心浊音界正常，无震颤，无心包摩擦感，心率71次/分，节律整齐，心音有力.

治疗后3个月随访结果

患者无胸痛、胸闷、气短，患者神清，精神可，饮食睡眠可，二便正常。查体：BP/70mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心浊音界正常，心率69次/分，心律整齐，心音有力。