涓涓细流润心田冠心病心绞痛患者治疗
病历汇报
l宋某某，男性，33岁，农民。
l主因阵发性胸痛6月，加重5天入院。疼痛无明显诱因，位于胸骨后，闷痛感，严重时可放射至下颌部，无出汗，无恶心、呕吐，持续约10分钟左右可自行缓解。
l既往曾发现血压升高2年，最高/mmHg，未曾口服药物治疗，平时血压多在-/90mmHg左右，吸烟20支/天/15年，偶有饮酒。
l家族史：无
l入院前5天发作频繁，每天发作1次，医院诊治，效果不佳。
诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病
②不稳定心绞痛
③高血压3级（很高危）
l入院后药物治疗：拜阿司匹林0.1g，qd；氢氯吡格雷75mg，qd；硝酸异山梨酯10mg，tid；地尔硫卓30mg，tid；阿托伐他汀20mg，qn。低分子肝素u，皮下注射，q12h。
l-08-14行冠脉造影示：LM正常，LAD近段80%节段性狭窄，D2开口约90%狭窄，LCX中段斑块，RCA近段斑块，约40%狭窄。
l处理：于LAD近段植入3.5*20mm支架1枚，考虑D2为分支开口病变，相对细小，不适合行支架治疗，通过支架网眼，D2开口处行球囊扩张治疗。
l术后常规治疗，4天后患者症状好转，无胸痛发作，出院。
l-08-18再次就诊（第二次）
l主诉胸痛1天，症状、性质同前，无明显诱因，含服“硝酸甘油”持续3-5分钟可缓解，反复出现。
l入院心电图正常，肌钙蛋白正常，血小板聚集率满意。
l入院后给予常规治疗，无发作，2天后出院。
l-08-29患者再次就诊（第三次）
l主述胸痛2天。无明显诱因，含服“硝酸甘油”有效，3-5分钟可缓解。
l心电图正常
l肌钙蛋白正常
l入院后常规治疗基础上加以抗焦虑治疗
l2天后出院。
l-09-13患者再次就诊（第四次）
l主诉胸痛1天。无明显诱因，部位、性质同前，时间持续3-5分钟，或10-20分钟不等，含服“硝酸甘油或速效救心丸”有效。
l心电图正常，肌钙蛋白正常，血小板聚集率较满意，心脏彩超心功能正常，房室腔大小正常。
l入院后药物治疗：拜阿司匹林0.1g，qd；氢氯吡格雷75mg，qd；硝酸异山梨酯10mg，tid；阿托伐他汀20mg，qn；黛力新1片，早中各一次；劳拉西泮1mg，qn；曲美他嗪20mg，tid；地尔硫卓30mgq6h。
l患者仍有胸痛发作，多在夜间20:00左右，无明显诱因，因此患者不敢活动，发作时心电图无动态改变。
l患者多次入院，反复发作，症状典型，心电图无明显动态演变，毕竟D2存在狭窄，虽较细小，有可能引起病人症状，故建议复查冠脉造影。
l-09-15复查冠脉造影：LM未见狭窄，LAD原支架通畅，D2开口80-90%狭窄，LCX未见明显狭窄，RCA近段40%狭窄。术中考虑患者反复心绞痛发作，与D2开口病变有关，行FFR检查，测最低值为0.65，提示需干预该处病变,，遂予2.5*2.mm药物球囊扩张，复查D2近段残余狭窄小于30%。
l术后药物治疗：拜阿司匹林0.1g，qd；氢氯吡格雷75mg，qd；硝酸异山梨酯10mg，q6h；地尔硫卓30mg，tid；阿托伐他汀20mg，qn；曲美他嗪20mg，tid；依那普利10mg，bid；黛力新1片，早中各一次；劳拉西泮1mg，qn。
l所有病变已经处理，造影效果满意，应该不会再出现心绞痛症状。
然而………
l患者术后第二天再次出现心绞痛症状！！！傍晚发作，活动加重，含服药物有效，发作时心电图无明显缺血改变。病人、家属、医生的心情可想而知！
l病人反复心绞痛发作原因是什么？
l查看冠脉造影光盘，病变处理满意发作时心电图无改变，不支持冠脉病变血管（LADD2，LCX无严重狭窄）。按时口服药物，情绪稳定，睡眠良好。
微血管性心绞痛？冠状动脉微小血管的动能障碍，内皮功能异常，造成心肌缺血。
此时给予治疗：
①改善微循环灌注，改善内皮功能；
②曲美他嗪继续应用，余治疗不变；
③联用复方丹参滴丸10粒，tid。
其中，复方丹参滴丸药理作用包括：
1.抗氧化，抗炎，保护血管内皮功能，抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生；
2.降低心肌氧耗，改善能量代谢，保护心肌细胞；
3.抑制血小板的粘附和聚集；
4.改善微血管循环，对缺血再灌注损伤和其他原因引起的微循环障碍具有良好的预防和治疗作用。
复方丹参滴多靶点药理作用
l患者当晚20:00左右出现胸痛1次，程度明显减轻，休息3-5分钟症状缓解。患者经治疗后有好转，信心大增。治疗3天，无胸痛发作，症状好转出院。
l目前随访，患者恢复日常生活，轻体力活动无胸痛发作。
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