冠心病相关性心脏骤停病例的反思

来源

广东省心青年专业组

作者

董瑞敏教授

今天，我们邀请医院的董睿敏教授带给大家一个病例；

病史介绍

病史介绍

患者：陈**，女，51岁

主诉：11天前突发意识丧失。

入院时间：年3月20日

情况描述

3月9日

9点45分患者在单位工作期间突发意识丧失，跌倒在地，呼之不应，无四肢抽搐，无口吐白沫，旁人呼叫，急救人员与9点49分到达现场，查体患者双侧瞳孔散大，直径约4.5mm，对光反射消失，颈动脉搏动消失，呼吸心跳停止，立即行心肺复医院抢救

10点患者心电监护示室颤，予电除颤治疗3次，并气管插管呼吸机辅助呼吸，静脉使用“利多卡因，地塞米松”等治疗。

10点10分呼吸心跳恢复，但仍处于昏迷状态，转ICU后进一步处理。予亚低温脑保护，营养神经，预防心律失常，维持血压，呼吸机辅助呼吸等治疗。

3月12日

患者清醒，间有胸部疼痛

3月20日

转我院拟行ICD植入治疗

病史

既往史：

1年前发现“高血压”，血压最高为/90mmHg，未规则治疗。

个人史，家族史：

无异常

外院资料

心电图报告：窦性心律，心率94次/分，Ⅰ导联AVL导联T波低平，QT间期0.4s

3月11日动态心电图：窦性心律，室性早搏共21个，短阵室速2阵如上图。

心脏彩超未见明显结构性心脏病或心肌病改变，心功能正常。

外院其他检查：

腹部B超：无异常

头颅CT：无异常

颈动脉，椎动脉彩超：无异常

入院后的诊疗计划

?确定引起心脏骤停的原因

?是否需要ICD治疗

入院后检查资料

复查心脏彩超再次排除结构性心脏病，心肌病。

复查动态心电图，未见特殊心电异常现象，有发作性ST-T缺血样改变

冠脉CTA：前降支近段重度狭窄

3月23日行冠脉造影术+PCI术：前降支开口处严重狭窄90%，中段狭窄40%；LCX未见明显狭窄；RCA中段狭窄30-40%。在LAD近段植入一枚3.5*18mm药物支架

最后诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

◆心脏骤停（复苏后）

◆心室颤动

◆室性心动过速

◆心功能Ⅰ级

药物治疗

拜阿司匹林0.1qd

氯吡格雷75mgqd

阿托伐他汀20mgqd

万爽力20mgtid

反思

心脏性猝死的三大基质

冠脉病变导致心肌缺血性心律失常的常见原因

●冠状动脉粥样硬化

●冠状动脉痉挛

●严重交感应激，应激性心肌病

●冠脉栓塞

●短暂冠脉内血栓形成

●全身高凝状态

冠状动脉痉挛综合征

一个隐形的杀手

冠状动脉痉挛（CoronaryArterySpasm,CAS）诊疗里程碑

●年Latham提出CAS可导致心绞痛

●年Prinzmetal等首先观察到并命名变异型心绞痛

●年中国冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗专家共识

冠状动脉痉挛（CoronaryArterySpasm,CAS）基本概念

●一种病理生理状态

●因发生痉挛的部位，严重程度和有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型

●临床类型包括：CAS引起的典型变异型心绞痛，非典型CAS心绞痛，急性心肌梗死，猝死，各类心律失常，心力衰竭和无症状性心肌缺血

CAS的发生机制

●血管内皮细胞结构和功能紊乱

●血管平滑肌细胞的收缩反应性增

●自主神经功能障碍

●遗传易感性

CAS的特点

●静息时发作胸痛

●好发人群较冠心病人群更年轻，女性多见，具有较少的冠心病相关危险因素，但吸烟常见

●发作时心电图表现为短暂的ST段抬高

●可在发作当时引起心律失常，24小时动态心电图有利于诊断

●确诊需要冠脉造影

CAS的辅助检查

●心电图：发作性一过性ST段抬高0.1mv和（或）T波高耸，伴对应导联ST压低

●动态心电图：24-48小时

●心电图运动试验：清晨易诱发而午后不易诱发，缺●血性ST-T改变出现在运动后的恢复期

●核素灌注心肌显像负荷试验：反向再分布

●非创伤性激发试验：冷加压试验，过度换气试验，清晨运动试验

●创伤性药物激发试验：麦角新碱激发试验，乙酰胆碱激发试验

CAS的治疗

●控制吸烟，调整血脂，抗血小板治疗

●主要的治疗药物：钙离子拮抗剂，硝酸酯类药物，钾通道开放剂

●β受体阻滞剂，尤其是非选择性制剂，可能触发或延长冠脉痉挛

●因CAS导致反复恶性心律失常发作的高危人群可考虑植入ICD治疗

CAS诱发严重心律失常和猝死的探讨

●发生率：自发性CAS室性心律失常的发生率约为5%-15%

●特征：

冠脉病变的严重程度与这些心律失常的发生无关

心律失常的类型与痉挛的冠脉相关:缓慢型心律失常常与下壁导联ST段急性抬高有关，这些病例常常表现为右冠状动脉的痉挛；室性心律失常常常与前壁导联ST段急性抬高有关，这些病例常常表现为左前降支冠状动脉的痉挛

●治疗:反复发作的恶性心律失常可考虑ICD治疗

该如何权衡是否植入ICD？

请参考以下指南

ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏猝死预防（二级预防）

1、室颤幸存者或血流动力学不稳定的持续性室速和（或）所致晕厥和EF＜40%正在接受药物治疗，预估生存期＞1年患者

2、非缺血性心肌病患者，左室功能障碍并有持续性室速或室颤，正在接受合理的药物治疗，预估生存期＞1年患者

3、如果以前有心肌梗死证据但未进行血运重建，并正在接受药物治疗，发生室颤心肺复苏后，预估生存期＞1年患者

4、持续性室速伴有心肌损伤指标轻度升高/正常的患者

ACC/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南（二级预防）

1、非可逆原因引起室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏骤停患者

2、伴有器质性心脏病的自发持续性室速，无论血流动力学是否稳定的患者

3、在电生理检查时能诱发出伴有血流动力学显著临床表现的持续性室速患者

HRS/ACC/AHA对临床试验中未包括的患者人群接受ICD治疗的专家共识

1、非心肌梗死导致的肌钙蛋白异常患者

2、心肌梗死40天内患者

3、血运重建（GABG,PCI）90天内患者

4、初次诊断非缺血性心肌病（NICM）9个月内的患者

对于血运重建（GABG,PCI）90天内患者的治疗建议：对于血运重建（GABG,PCI）90天内患者的治疗建议：

1、符合ICD作为SCD一级预防标准，血运重建后左室射血分数无法改善到＞0.35，且急性心肌梗死后40天外的患者，植入ICD可能有用

2、符合ICE植入作为SCD（既往因室速心脏骤停）二级预防标准，且左室功能异常的患者，推荐植入ICD

3、符合ICE植入作为SCD（既往因室速心脏骤停）二级预防标准，且与心肌缺血，损伤不相关和左室功能正常的患者，推荐植入ICD

4、符合ICE植入作为SCD（既往因室速心脏骤停）二级预防标准，且与急性心肌缺血，损伤不相关并冠脉病变得到了血运重建，左室功能正常的患者，植入ICD可能有用

5、对于因急性心肌梗死/损伤引起的室速导致心脏骤停幸存者，如冠脉血流充分重建，左室功能正常，不推荐植入ICD

6、对于需要非选择性永久起搏治疗，且符合ICD一级预防标准，而不确定左室功能是否能恢复或无望恢复的患者，推荐植入带有合理起搏功能的ICD

7、对于存在结构性心脏病，且不清楚与急性心肌梗死或心肌缺血有关的持续性（或影响血流动力学）室性心动过速患者，推荐植入ICD

8、对于发生持续性（或影响血流动力学）室性心动过速，但可以通过导管消融治疗的患者，植入ICD可能有用

9、对于晕厥可能是室速（根据病史，记录到非持续性室速或电生理检查）所致患者，植入ICD可能有用

小结

心脏性猝死有三大基质：

●心脏基质，如：冠心病，心力衰竭，心肌病；

●心电疾病，如：获得性心律失常，遗传性心律失常

●内环境不稳定，如：自主神经不稳定，电解质紊乱。

对恶性心律失常患者应围绕上述情况筛查原因。

心脏急性缺血导致的心脏骤停以急性心肌梗死常见，但不能忽视一些相对少见的原因。冠脉病变导致心肌缺血性心律失常的其他病因还有：冠脉动脉痉挛；严重交感应激导致的应性心肌病；冠脉栓塞；短暂冠脉内血栓形成；全身高凝状态。

ICD植入指征中仍有不少尚未明确的“灰色地带”，错失治疗时机和是否过度医疗各有纷争，精确把握治疗力度是对医生的考验。

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