病例分享曲乐天急性广泛前壁ST段抬高

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　　作为静脉抗血小板聚集药物，替罗非班在ACS抗血小板领域的临床应用也越来越突出，为了促进广大医师之间的学术交流，赛生医药（中国）有限公司携手《门诊》杂志在全国范围内展开系列病例征集活动。下为中国人民解放军第医院曲乐天教授所分享的一例病例。

病史资料（患者，男，60岁）

就诊时间：-02-02

主诉：突发剧烈胸痛3小时。

现病史：患者于3小时前于轻体力活动中突发剧烈胸骨后闷痛，伴有大汗，乏力，周身不适，伴恶心、呕吐，吐物为胃内容物，症状持续不缓解，疼痛向剑突下放散，伴有轻度心悸、气短，来我院急诊

心电图检查示：“急性广泛前壁ST段抬高型心梗”为进一步治疗入住我科。

危险因素：吸烟30余年，20支/日、无高血脂。

既往史：既往体健，10余年前有十二指肠球部溃疡病史，迁延未愈，否认高血脂、脑中风史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史

个人史：无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，吸烟20余年，20支/日、无饮酒史

体格检查：

T36.0℃，P90bpm，R18次／分，BP/78mmHg，双肺无罗音，心率90次/分，律齐，无杂音，双下肢无水肿

实验室检查：1.07ng/mlng/ml13U/LScr54.3umol/L，K+2.78mmol/L，GLU5.30mmol/LWBC10.3×/L，N74.9%，HGBg/L，PLT×/L

辅助资料

入院心电图：

初步诊断

病症：1：冠心病:急性广泛前壁ST段抬高型心梗2：泵衰竭：KILLIPIV级3：心源性休克

给药情况：

1：阿司匹林mg口服

2：氯吡格雷mg口服

3：立普妥40mg口服

4：兰索拉唑30mg静滴

其他：入科后立即行冠脉造影术

冠脉造影

其他用药：

1）阿司匹林mg入急诊室时口服

2）波立维mg入科时口服

3）生理盐水+比伐泸定0.25g8ml静推，19ml/小时持续静滴。

影像资料

造影图片1：经桡动脉、LCA造影示：左主干无明显狭窄

造影图片2：LAD近段%闭塞，LCX未见明显狭窄。

造影图片3：右冠造影显示：RCA近段30%狭窄，血流Timi3级

分析判断及应对策略　

患者出现急性心梗诊断明确，RCA内见大量血栓影，合并糖尿病，我们认为应该行紧急血运重建。

术中给药情况

GPI给药情况：造影见LAD近段%闭塞，考虑大量血栓，于PCI术前于开始穿刺前静脉推注盐酸替罗非班（艾卡特?），剂量10ug/kg，3分钟内推注完毕，而后以0.15ug/kg/min的速率静脉微泵输入。

其他用药：

1）生理盐水ml+多巴胺80mg静滴

手术过程

过程1说明：选用EBU3.5指引导管，一根BMW导丝送至LAD远端,选用Maverick2.0×15mm球囊以8-10atm进行4次预扩张后血流未恢复

过程2说明：选用Rebirth血栓抽吸导管两次抽吸，未抽出明确血栓，血流仍未恢复

过程3说明：再次应用Maverick2.0×15mm球囊以12-14atm进行4次预扩张后血流未恢复

过程4说明：沿导丝将FINECROSS微导管下至LAD中远段，经微导管造影见LAD中远段均顺利显影，确认导丝位于LAD真腔

过程5说明：选用FirebirdII3.5×33mm药物支架于RCA近段以14atm释放支架，连接部亦予12atm扩张

过程6说明：其后复查造影，狭窄明显解除,血流开通,Timi3级

过程7说明：应用Quantum3.0×15mm后扩张球囊于LAD支架内以12-16atm后扩张，复查造影见支架扩张满意，无内膜撕裂，无血栓，血流Timi3级

术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

总结：

支架释放后复查造影，狭窄明显解除，血流Timi3级。

术后给药情况

GPI给药情况：术后替罗非班（艾卡特?）以0.15ug/kg/min维持滴注24h

其他用药：

1）阿司匹林：mgqd

2）波立维：75mgqd

3）依诺肝素：40mgBid

4）立普妥：40mgQN

5）酒石酸美托洛尔：6.25mgBid

6）瑞巴派特：mgTid

7）泮托拉唑20mgQd

8）注射用兰索拉唑：30mgQD

9）地西泮5mgQN

10）生理盐水ml+多巴胺80mg静滴

住院期间：

患者于术后一直表现为低血压状态，需多巴胺维持血压，应用7日后，停用多巴胺，血压可稳定于85-95/55-65mmHg，症状渐趋稳定，于-02-14症状好转出院。

实验室检查：

-02-U/LU/LK+:4.8mmol/L，GLU:11.95mmol/L，TC:3mmol/L,LDL-C:1.83mmol/L,尿酸:.3umol/L,ALT:92U/L。WBC13.7×10?9/L，N:76.5%，HGB:g/L，RBC:4.07×/L,PLT×/L

-02-04WBC14.5×/L，N:75.2%，HGB:g/L，RBC:4.16×/L,PLT×/LU/L71U/L

-02-U/L19U/LWBC7×/L，N64.2%，HGB:g/L，RBC:3.57×/L,PLT×/LScr88umol/L，K+3.94mmol/L，GLU8.13mmol/L，尿酸:umol/L。

-02-pg/ml

出院心电图：

其他资料1：

心脏彩超：LA:38,左室舒末：55mm,LVEF:42%，左室前壁运动幅度略减低，心包少量积液

其他资料2：

出院前胸部正侧位片:右上肺结核？右肺下野斑片影。

随访

随访时间：1个月

随访结果：目前随访1个月，无MACE事件患者心绞痛症状消失,可以胜任做家务等轻体力活动

病例总结

　　1）目前各国的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南均将急诊支架置入术作为Ⅰ类证据、A类推荐。冠状动脉造影显示梗死相关动脉有下列特征之一提示为高血栓负荷: 　　

　　●大于参照血管内径三倍以上的长条形血栓; 　　

　　●闭塞近端存在漂浮的血栓; 　　

　　●闭塞近端有＞5mm长条形血栓; 　　

　　●闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞; 　　

　　●梗死相关动脉的参照管腔内径＞4.0mm; 　　

　　●闭塞远端对比剂滞留等。然而尽管使用血栓抽吸和强化抗栓治疗，STEMI接受急诊支架术的患者仅有一半在术后即刻达到正常的心肌水平再灌注。在高血栓负荷的病变中置入支架可导致远端血管栓塞和无复流，而后两者与酶学估计的更大心肌梗死范围、更低射血分数和更高死亡率相关。近年来，已有数项研究探讨了延期支架术(delayedstenting)这一新型策略，即对冠状动脉再通伴高血栓负荷STEMI患者，暂不给予置入支架，而先给予充分抗栓治疗，等待数小时或数日后再置入支架，以避免急诊支架置入导致的冠状动脉远端栓塞、无复流或慢血流等不良事件。延期支架术适合于已获得TIMI3级血流的高血栓负荷患者。现有的研究显示其安全、有效，延期时间6h～7d均可，而最佳延期时间尚不明确。此外，延迟期间冠状动脉再闭塞率极低，而较重残余狭窄也并不增加冠状动脉再闭塞率，但需配合适当的抗凝及抗血小板治疗。 　　

　　2）血栓负荷较重的病变，PCI术中出现无复流情况，可考虑应用血栓抽吸导管抽吸血栓，应用微导管注入替罗非班，维拉帕米、硝普钠等药物外，并应用微导管确认真腔。 　　

　　3）指南推荐对于将要接受直接PCI的急性STEMI患者，建议在冠脉造影前给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂。替罗非班的推荐剂量为25μg/kg快速静注，继之以0.15μg/(kg?min)持续静点24-48小时。

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