不稳定型心绞痛的识别与管理
不稳定型心绞痛指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征，是急性冠脉综合征中的常见类型。
一、临床表现
不稳定型心绞痛患者胸部不适的程度较典型的稳定型心绞痛更重，持续时间更长，可达数十分钟；可出现静息或夜间心绞痛；胸痛可放射至新的部位；发作时可伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。
二、辅助检查
1.心电图
多数患者胸痛发作时有一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置，其中ST段的动态改变（≥0.1mV的抬高或压低）是严重冠脉疾病的表现。不常见的心电图表现为U波的倒置。通常上述心电图动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。
2.心电监护
连续心电检查可发现无症状或心绞痛发作的ST段改变，连续24小时心电监护可发现85%~90%的心肌缺血不伴有心绞痛症状。
3.冠脉造影
可提供详细的血管相关信息，可诊断、指导治疗并评价预后。在长期稳定型心绞痛基础上出现的不稳定型心绞痛患者常有多支冠脉病变，而新发作的静息心绞痛患者可能只有单支冠脉病变。
4.心脏标志物检查
cTn阳性意味着该患者已发生少量心肌损伤，相比cTn阴性的患者其预后更差。
三、治疗
不稳定型心绞痛是具有潜在危险的严重疾病，治疗目的包括即刻缓解缺血和预防严重不良反应（死亡或心肌梗死或再梗死）。治疗包括抗缺血、抗血栓、调脂治疗、血运重建、中医药治疗等。
1.抗心肌缺血治疗
（1）硝酸酯类药物：扩张静脉，降低前负荷，降低心肌耗氧量。建议静脉应用硝酸甘油，在胸痛症状消失12~24小时后改用口服制剂。在持续静脉应用硝酸甘油24~48小时内可出现药物耐受。
（2）β受体拮抗剂：尽早用于所有无禁忌证的不稳定型心绞痛患者。建议选择具有心脏β1受体选择性的药物，如美托洛尔和比索洛尔。少数高危患者，可先静脉使用，后改口服；中度或低度危险患者主张直接口服。
（3）钙通道阻滞剂：足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。
2.抗血小板治疗
（1）阿司匹林：如无禁忌证，所有患者均应口服，负荷量~mg（从未服用过的患者），维持量75~mg/d。
（2）P2Y12受体拮抗剂：除非有极高出血风险，均建议在阿司匹林的基础上，联用一种P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛），并维持至少12个月。
3.抗凝治疗
除非有禁忌证，所有患者均应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略及缺血、出血事件风险的不同选用普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。
4.调脂治疗
无论基线血脂水平如何，均应尽早（24小时）开始使用他汀类药物，LDL-C的目标值为70mg/dl。
5.ACEI或ARB
长期应用ACEI能降低心血管事件发生率，如果不存在低血压、双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭等禁忌证，应在24小时内给予口服ACEI，不能耐受者用ARB替代。
6.血运重建
随着PCI技术的迅速发展，PCI成为不稳定型心绞痛患者血运重建的主要方式。而冠脉搭桥治疗最大的受益者是病变严重、有多支血管病变的症状严重和左室功能不全的患者。
7.中医药治疗
卫保林等人[1]观察了例不稳定型心绞痛患者，常规西药治疗和加用麝香保心丸治疗的疗效。结果显示，治疗组（加用麝香保心丸2粒，3次/日，12周）对改善临床症状有效率、明显优于对照组（87.8％vs57.8％，P＜0.05），治疗组左心室收缩功能等指标优于对照组（P＜0.05），且副作用轻微。作者认为，麝香保心丸治疗不稳定型心绞痛、预防发展为心肌梗死和降低心脏性事件均有效果。
参考文献
[1]卫保林，程伟，曾引翠.麝香保心丸治疗冠心病不稳定型心绞痛65例观察.中西医结合心脑血管病杂志,,14(15):-.
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