张莫言的援藏日记第篇西藏的冠心

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年3月20日西藏地处高原，平均海拔四千米以上，大气压力低，氧含量只有平原的六成。类似于贫血或甲亢，缺氧情况下输送同等量血液到全身，心脏必须通过提高心率，扩大心室容积和增加心室压力等方式来增强心肌收缩力，长期高负荷会激活神经内分泌系统，导致心肌损伤、结构重塑和心脏僵硬，最终出现心力衰竭。因心肌摄氧量平时已达极限，冠心病者往往无法增加冠脉血流，更易出现氧气供需失衡和缺血症状，病情进展也会加快。冠心病即冠状动脉心脏病（coronaryheart/arterydisease，CHD/CAD），是指因冠状动脉粥样硬化病变所导致的一类心脏疾病。冠心病病理过程漫长，年轻时即启动，可长期无症状，随着阻塞程度加重，逐渐出现缺血症状，表现为乏力、倦怠、运动能力减退、心绞痛等，各种原因诱发的斑块破裂和急性血栓形成可导致猝死、不稳定型心绞痛和心肌梗死。冠心病是威胁国人生命安全的重大疾病，高居死亡原因第二位，仅次于中风而高于恶性肿瘤，心血管病也是美国乃至全世界死亡率最高的疾病。治病不如防病，一级预防即对危险因素的干预。冠心病不可控危险因素包括年龄、性别和家族史，55岁以上男性、65岁以上女性及直系亲属有冠心病者发病率更高。可控因素包括高脂血症、高血压、糖尿病、代谢综合征、吸烟、酗酒、肥胖和静态生活方式等。因风险可叠加放大，冠心病可控危险因素的识别和干预显得尤为重要。代谢综合征是人体能量物质(蛋白质、脂肪、碳水化合物)代谢紊乱的病理状态，也称高胰岛素血症或胰岛素抵抗。作为诸多疾病发生、发展的“共同土壤”，代谢综合征和心脑血管病、糖尿病甚至某些肿瘤直接相关。中华医学会糖尿病学分会诊断标准包括：（1）腹型肥胖。男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm；（2）高血糖，空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2h血糖≥7.8mmol/L或确诊糖尿病；（3）收缩压/舒张压≥/85mmHg或确诊高血压；（4）空腹甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L；（5）高密度脂蛋白胆固醇（HDL）0.9mmol/L（男）/1.0mmol/L（女）。5项中具备3项或3项以上者即可确诊。高脂血症主要包括总胆固醇（TC）、TG、HDL和低密度脂蛋白胆固醇（LDL）异常。其中，LDL在动脉粥样硬化发展演化中至关重要。粥样斑块表面是纤维帽，其下为富含脂质的内核，吞噬了氧化型LDL的泡沫细胞降解引发后续的巨噬细胞和T淋巴细胞聚集、细胞因子释放和胶原破坏，使得斑块不稳定、破裂、胶原及脂质暴露，最终导致血小板聚集、凝血酶激活和血栓形成，引发急慢性心血管事件。调脂治疗（如他汀类药物）可降低血脂和稳定斑块，显著降低冠心病并发症和死亡风险。HDL可将血管内的胆固醇转移至肝脏代谢，因而被认为是保护因素，甘油三酯则和HDL的降低有关。在西藏，食物品种相对单调（主要为牛羊肉、青稞、土豆、萝卜、白菜），高寒环境需更多能量，当地特殊的高脂肪高蛋白饮食固然是历史、社会、经济发展的产物，结果是更易出现高脂血症，酥油茶甜茶仅可补充维生素，深入农村此类情况更为普遍。随着社会经济发展物流条件改善，有意识地多吃蔬菜水果，增加鱼虾等蛋白质摄入比例，将有助于降低高血脂症的发生。高血压标准为≥/90mmHg，但/80mmHg的前期状态也应引起重视，如不干预九成以上最终会进展为高血压。高血压通过剪切应力造成血管损伤，从而促进动脉粥样斑块的形成。其严重程度和CAD发病风险正相关，有效控制血压则可降低风险。因环境温度低、高代谢状态及高盐饮食，内地来藏者血压会有约20/10mmHg的升高，舒张压更明显，但一般可在2-3月内恢复到基线水平。西藏高血压流行病学调查资料不多，医院进行的小样本调查表明，成人高血压患病率为36％，高于全国水平（31%），40-59岁年龄段最多，男性高于女性，藏族高于汉族。因林芝海拔为米左右，其高血压发病率不能代表自治区。限于医疗条件和居民认知水平，西藏高血压的知晓率、就诊率和控制率有待提高。糖尿病是CAD的重要危险因素，且正呈流行趋势。根据《中国2型糖尿病防治指南（版）》，我国18岁以上成人2型糖尿病发病率达10.4%，其中男性11.1%，女性9.6%，60岁以上的老年人糖尿病患病率超过20%。糖尿病常与其他危险因素相关如高血压、TG增高和HDL降低等，显著增加糖尿病患者心血管事件风险。糖尿病患者控制血糖能否降低CAD风险尚不清楚，但加强血糖及其他危险因素的控制仍仍是必要的。尽管糖尿病已纳入西藏公共卫生管理，但目前的最大问题是普遍漏诊，现有极低的统计数据明显违背常识。医务人员和广大群众缺乏患病意识，乡镇卫生院、村医务所也没有快速血糖检测仪，医院医院获得诊断，不少患者为无意中发现，而糖尿病的规范化治疗随访存在着一定困难。作为社会公害之一，吸烟对人类几乎所有脏器系统带来重大危害，也是心脑血管病和肺癌的重要危险因素，可增加血小板活性和血栓形成风险，还导致血脂异常。戒烟的健康收益显著：最初两年，心血管病事件下降一半。西藏、新疆虽未公布吸烟率，但日常观感西藏男性吸烟率较高，这与室内烧煤和牛粪取暖及空气不流通一道成为当地肺部疾病和肺结核高发的重要原因。加强全民宣教、推动室内特别是公务场所禁烟方能有效遏制烟草流行。根据体重指数法或标准体重法，体重指数（BMI）≥24为超重，≥28为肥胖，标准体重为身高（cm）减，超过10%为超重，超过20%为肥胖。肥胖本身即是CAD的独立危险因素，也与高血压、高脂血症、糖尿病和胰岛素抵抗等相关。脂肪组织的分布及类型也影响CAD。亚洲人群更多见的腹型肥胖（无论男女）发生CAD的风险更高。由于机体高代谢状态及社会经济发展状况，藏族群众普遍偏瘦。我们来藏一年半，从未遇到过斤以上者。所见的超重和肥胖者多男性，且为腹型肥胖，应和缺乏运动、大量饮食和过量饮酒有关。饮酒作为一种长期古老的生活方式，有研究表明人体健康整体收益为零（饮酒即伤害），对CAD的影响则具有双向性。每日饮酒1-2盎司（1oz≈30ml）可降低CAD风险，而大于2oz则会增加风险。少量饮酒扩张血管降低血压并可升高HDL水平或是其获益机制，过量饮酒会升高血压进而增加CAD风险。藏族同胞（无论男女）喜爱饮酒，以低度青稞酒或啤酒为主，因饮酒时间长总量大，酒精摄入不少。酗酒带来诸多健康问题，如胃肠疾病、酒精性肝硬化和认知障碍，饮酒导致的交通事故和意外也很多。静态生活方式为久坐和少活动，机关事业单位人员常见，长期影响身体素质和生活质量，近年来手机依赖症强化了这一方式。大量研究表明，无论健康人群还是CAD患者，规律的有氧运动都能降低CAD风险。有氧运动会增加运动耐量、降低运动相关心绞痛发生，还可降低体重和改善血压，均显而易见对心血管有益。一般而言，每周5次每次30-60min的中等强度运动（如步行、慢跑、骑车）即可获益。限于高原缺氧、高寒、强紫外线和场地条件，在西藏运动存在一定困难。个人经验一是运动量足够，其次是始终保持有氧强度，即心率区间为静息心率加储备心率的59%-74%，收益风险比最高。CAD危险因素还包括高同型半胱氨酸（HCY）血症、高敏C反应蛋白（hsCRP）升高、脂蛋白α（Lpα）升高以及多层螺旋CT发现冠状动脉钙化等，在疾病筛查、机制研究、治疗观察等方面具有一定价值。对于西藏居民（健康状况不容乐观）和援藏人员（急剧环境变化带来的冲击不容小觑），建立健康的生活方式至关重要。戒烟、限酒、平衡饮食、适当运动，保持人体正常代谢状态，减少和避免高血压、高脂血症、高尿酸血症、糖尿病等疾病的发生，方能提高生活质量延长预期寿命。全面小康离不开全民健康，完全落实绝非易事，不妨先从认知开始。放弃偏见，戒除陋习，你就走出了自我改善的第一步。（本文写作参考了《西氏内科学精要》部分章节，特此致谢）张莫言

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