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余振球教学查房

年2月26日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，医院心内科进行教学查房。

一、病历资料杨敏汇报病史

患者男，55岁，因“胸闷、气促6+年，加重伴双下肢浮肿4+天。省中心第一批短期进修学习班（进修班）班长、医院心内科骨干医生杨敏汇报病例如下：

1、病史

现病史：6+年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后稍减轻，无双下肢水肿，无胸痛及肩背部放射痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸等不适。后上述症状反复发作，逐渐加重，且伴双下肢浮肿，多次于我科住院治疗，诊断为“冠心病”。

4+天前上诉症状再发加重，爬3楼即可感胸闷、气促明显，休息能缓解，伴颜面及双下肢浮肿，并诉头痛，头痛为双侧颁叶区胀、跳痛，每次发作30分钟，休息后可以缓解。无头晕、腹胀、腹痛，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热、咯血，无心慌、胸痛及夜间阵发性呼吸困难，无黑便，无尿急、尿痛等不适。院外未予特殊处理，今为求进一步治疗，遂就诊于我院门诊，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科治疗，病来精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史：既往体质差，初中、高中、结婚时未测血压，患有“高血压”10+年，自诉最高血压+/90+mmHg，平素硝苯地平未服药控制血压，未监测血压。

患有“糖尿病”病史10+年，一直规律口服“盐酸二甲双缓释片2片bid”控制血糖，未规律监测血糖。3年前因“贫血”于“医院”输血治疗，具体贫血原因不详。

个人史：原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，吸烟、饮酒史均40+年，目前偶有吸烟史，大量饮酒史，1斤/天。

2、入院体查

BP：/80mmHg。双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻明显病理性杂音，腹软，膨隆，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。颜面及双下肢轻度水肿，四肢肌力正常。

3、辅助检查

血常规：白细胞数目2.89×/L↓，红细胞数目3.26×/L↓，血红蛋白浓度g/L↓，血小板数目92×/L↓。

血生化：内生肌軒清除率57.78ml/min↓，同型半胱氨酸12.7umol/L，BNPng/L↑，空腹末梢血糖8.8mmol/L↑。

甲状腺功能三项：促甲状腺激素4.μIU/ml。

心电图：窦性心律HR88bpm。

心脏彩超+左心功能：①左心房增大；②三尖瓣轻度返流；③左心功能测定数值在正常范围，EF69%。

颈部血管彩超未见异常。

头颅CT未见明显异常。

4、目前诊断

1）慢性心力衰竭

2）冠状动脉粥样硬化性心脏病

稳定型心绞痛

心功能II级(NYHA分级)

3）2型糖尿病

4）原发性高血压2级很高危

5）肾功能异常

6）低磷血症

7）三系减少原因？

二、教授查房余振球教学查房1、点评

病史汇报结束后，余振球点评：

1）该患者的病史、检查及治疗部分都是比较规范的。

2）最关键的是以结果为导向，入院前的血压是/mmHg，经过治疗，现在的血压是/80mmHg，使患者血压得到控制，从而使心脑肾得到保护。选择的联合用药方案是非常好的。

3）该患者在病历描述时要把心血管疾病写在现病史，不在既往史，否认冠心病病史要写在现病史。

余振球当场表扬杨敏医师：刚才我为难了一下杨敏医师，让她不看病例汇报，这次是突击式检查，她病史汇报得非常好，说明杨敏不愧是省中心第一批进修班的班长。

2、核实补充病史

余振球问：你现在有恶心、呕吐、四肢活动障碍问题没有？

患者回答：有一点，以前做操可以有次，现在只能做30、40次。

余振球问：是没有力量吗？

患者回答：是酸痛、疲劳明显。

（提示到这不是神经系统表现，是心功能不好、冠心病的表现）。

余振球问：有没有突然一侧肢体不能动的情况？

患者回答：没有。

余振球问：现在上楼能上几层？

患者回答：3层以后就有气喘。

余振球问：有多久了？

患者回答：最近几年，大概3年来。、

（活动气喘有3个原因：①高血压本身症状，②高血压导致的心功能不好，③冠心病心绞痛。）

余振球问：有胸痛没有？

患者回答：锻炼以后、中午休息后翻身时会有不适。

余振球问：正在锻炼时有没有不适？

患者回答：没有胸痛。

余振球问：上楼气喘是上完后还是正在上楼时？

患者回答：上完后出现。

余振球问：晚上用几个枕头？

患者回答：用1个。

余振球问：现在体力活是做什么？

患者回答：快走、做健身操。

余振球问：做这些活动时有没有胸闷、气不够用？

患者回答：没有，只在往上爬时出现。

余振球问：爬山时有没有胸闷？

患者回答：我有这个症状后一般不爬山，

余振球问：该患者上坡时不行，平地锻炼可以，这是心脏问题。现在吃药好了，感觉比入院前活动量有改善没有？

患者回答：输液后感觉好些。

（血压控制后上3楼轻松说明是高血压问题，上3楼仍没有力量说明是心脏问题。）

余振球问：该患者心脏彩超EF值是多少？

管床医生回答：EF55%。

（55%是正常的，心功能不能解释，用现在仍没有力量，用高血压不能解释，为了诊断冠心病，要给他问下心脏病危险因素。）

余振球问：你抽烟吗？

患者回答：戒烟了，有1年。

余振球讲解，他心血管危险因素有高血压、抽烟、体型肥胖、年龄＞55岁，危险因素多。上楼喘的情况，如果危险因素多，要考虑更严重的病变。该患者颈动脉彩超提示有斑块形成，这就是找动脉粥样硬化的证据。这个人趋向于冠心病劳力性心绞痛，现在给他β受体阻滞剂是23.75mg每天一次，可对比用药前后的心电图是否有动态改变，给他找心肌缺血的证据。

余振球问：初中、高中量过血压没有？

患者回答：入伍时血压+/70+mmHg。

余振球问：退伍时血压多少？

患者回答：+/70+mmHg。

余振球问：当时多少岁？

患者回答：当时39岁。

余振球问：45岁时血压多少？

患者回答：-/80+mmHg。

余振球问：50岁时血压多少？

患者回答：/90+mmHg。

（患者高血压病史7年，血压变化不止7年，39岁以后5年上升10mmHg，又5年上升10mmHg，血压变化有10+年，冠心病证据又多了1条，肾功能不全、动脉硬化也有，心血管问题也多，分析高血压原因，要从退伍时开始分析。）

余振球问：抽烟从哪一年开始的？

患者回答：从84年在部队时。

余振球问：有喝酒吗？

患者回答：没有。

余振球问：盐吃得多吗？

患者回答：盐一般。

余振球问：容易发热、感冒吗？

患者回答：没有。

（就是问大动脉炎、肾炎等炎症性高血压病史。）

余振球问：夜尿几次？

患者回答：现在是1次，以前没有。

（早期夜尿增多考虑原醛；晚期增多考虑肾功能不全。原醛是白天醛固酮分泌多，夜晚分泌少，醛固酮是保钠保水，夜晚分泌少，则出现夜尿增多的情况。该患者内分泌性高血压的症状没有，原发性高血压的症状有。分析他的高血压原因就从退伍前后的变化，问到血压的拐点时分析原因；如果他是现在有并发症出现，有心脑肾变化，症状是提示心血管症状，分析不出原因。）

高血压一定要查清楚原因，查清楚心血管危险因素、心血管疾病。患者血肌酐umol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）53ml/min。是肾功能损害的依据。

GFR是双侧肾脏每1分钟滤过的原尿的量，正常人在ml以上，如果代谢综合征、肥胖者可能在ml，甚至ml以上，低于ml则是肾脏功能受到影响。

3、诊断

1）原发性高血压3级很高危组

2）冠心病劳力性心绞痛

3）肾功能不全CKD3期

4）外周动脉粥样硬化

4、诊疗建议

积极完善高血压患者常规十三项检查外，还应行动态心电图、积极寻找心肌缺血的证据。对于冠脉造影，需找经验丰富的术者，避免造影做一次，植入支架有做一次，最后出现造影剂加重肾功能损害。

西秀区高血压诊疗中心副主任、医院内心内科主任黄敏华表示，该患者诊断是明确的，对于冠心病的情况，患者有精神紧张的现象，待血压控制好后，患者外院冠脉造影明确以后作进一步干预。另一方面，我院方面对于空腹血糖正常的患者，对于查餐后血糖有限制，对于高血压检查的项目，我们一定积极规范的完成，为高血压患者的筛查严谨规范，更好的为当地患者服务。

贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员镇宁布依医院心内科医生杨灿预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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