最新共识受体阻滞剂治疗高血压及高血压相

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β受体阻滞剂自20世纪60年代以来已广泛用于防治心血管疾病。β受体阻滞剂是我国治疗高血压的五大类药物之一，疗效肯定。但自年起，因受到某些荟萃分析和英国修改高血压指南的影响，β受体阻滞剂的临床价值受到质疑，使临床医生对其在无合并症高血压患者中的长期使用产生了顾虑。近年来，国内外几部重要的高血压指南陆续更新，一些新的循证证据和荟萃分析比较了各类降压药物的降压疗效及对心脑血管事件的影响。近日，由近40位高血压领域的专家共同撰写的《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》，对β受体阻滞剂在我国高血压患者中的合理应用给出了指导意见。

β受体阻滞剂的分类和常用药物

β受体阻滞剂的结构与儿茶酚胺相似，故能选择性地结合β肾上腺素能受体（β受体），竞争性和可逆性地拮抗内源性β受体刺激物（去甲肾上腺素和肾上腺素）对不同器官的作用。β受体有β1、β2、β3受体三种亚型，分布在不同的组织和器官，产生不同的生理效应，人体交感神经活性主要由β1和β2受体介导。根据对受体的选择性不同，将β受体阻滞剂分为非选择性β受体阻滞剂（同时阻断β1和β2受体）、选择性β1受体阻滞剂及有周围血管扩张作用的β受体阻滞剂三类。

图1.几种常用β受体阻滞剂的药理特性及用法

β受体阻滞剂治疗高血压及高血压相关疾病的临床应用

1.无合并症的高血压患者既往流行病学调查资料显示，心率增快是导致高血压患者心血管事件增多的独立危险因素。因此，在有效控制血压的基础上，还需重视心率管理。我国的专家共识建议，高血压患者应该在强调血压达标的基础上兼顾心率增快的治疗，建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率＞80次/min，24h动态心率＞75次/min。β受体阻滞剂作为五大类一线降压药物之一，尤其适用于有心率增快等交感活性增高表现的无合并症的高血压患者（图2）。在血压未达标的高血压患者中，β受体阻滞剂联合长效CCB是优选的联合方案之一。CCB扩张血管可抵消β受体阻滞剂的缩血管作用；而β受体阻滞剂减慢心率作用可对抗CCB反射性交感兴奋引起的心率增快。二者联合是及版中国高血压防治指南推荐的优化联合。对于有β受体阻滞剂治疗适应证的患者，推荐优先使用选择性β1受体阻滞剂或有血管扩张作用的β受体阻滞剂。不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的心率增快的患者可考虑使用缓释的非二氢吡啶类CCB。

图2.无合并症高血压患者使用β受体阻滞剂的建议流程

不宜首选β受体阻滞剂的高血压人群包括老年人和糖脂代谢异常者。高血压治疗中不建议大剂量β受体阻滞剂与大剂量利尿剂联合，无合并症的高血压患者不推荐β受体阻滞剂与ACEI或ARB联合。同时注意β受体阻滞剂的禁忌证，建议参考药品说明书。2.有合并症的高血压患者高血压合并冠心病：在慢性稳定型心绞痛患者中尚缺乏大规模前瞻性随机对照研究评估β受体阻滞剂对预后的影响。荟萃分析显示心肌梗死后患者长期服用β受体阻滞剂能显著降低全因死亡率。因此，国内外冠心病指南均指出β受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其对于合并心绞痛、心肌梗死及心力衰竭的患者。例如，《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》及《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（）》均有如下推荐：无禁忌证的急性冠状动脉综合征患者应于发病后24h内常规口服β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议长期持续使用。对于高血压合并冠心病患者，在控制血压的同时争取减慢静息心率至55～60次/min（图3）。慢性稳定型心绞痛患者使用β受体阻滞剂后要求静息心率降至55～60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，心率可降至50次/min。

图3.高血压合并冠心病和射血分数降低的心力衰竭患者使用β受体阻滞剂的建议流程

胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系，或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。高血压合并左室射血分数保留的心力衰竭：β受体阻滞剂有减慢心率进而改善左室充盈（尤其是运动时的左室充盈）、降低心肌耗氧量及逆转左室肥厚的作用，特别是与ACEI联合应用能有效预防心力衰竭的发生和发展。荟萃分析显示，在15项观察性研究中，β受体阻滞剂显著降低左室射血分数保留的心力衰竭（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）患者的全因死亡率；但在2项随机对照试验中，β受体阻滞剂未能降低HFpEF患者的死亡率或住院率。HFpEF的最佳治疗方案目前尚未确定，但鉴于控制高血压对心力衰竭患者有利，本共识建议β受体阻滞剂可作为高血压合并HFpEF患者常用治疗药物。高血压合并左室射血分数降低的心力衰竭：大型临床试验显示，使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛）可降低死亡率34%～35%，降低心脏猝死率41%～44%，提示β受体阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况、延缓疾病进展、降低住院率和全因死亡率。本共识建议所有病情相对稳定的左室射血分数降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。推荐采用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛。起始剂量宜小，每隔2～4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。β受体阻滞剂的目标剂量为：琥珀酸美托洛尔缓释片.5～mg，1次/d；比索洛尔10mg，1次/d；卡维地洛25mg，2次/d。静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一；静息心率降至60次/min左右的剂量是β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量（图3）。高血压合并心房颤动：高血压是导致心房颤动的重要危险因素之一。阵发性、持续性及持久性心房颤动患者均可采用β受体阻滞剂来控制心室率。无症状或左室功能正常的心房颤动患者心室率控制目标为静息心率＜90～次/min。对于需要紧急控制心室率的不伴预激综合征的急诊心房颤动患者，推荐静脉应用艾司洛尔或美托洛尔。高血压合并主动脉夹层：高血压是发生主动脉夹层的主要危险因素之一。主动脉夹层常病情凶险，需要紧急处理。无论患者是否手术，均应严格控制血压，以防夹层血肿延展甚或破裂。主动脉夹层患者的收缩压控制目标为～mmHg，心率目标为＜60次/min，或将血压和心率控制在患者能耐受的最低水平。对于血压中重度升高合并主动夹层患者，临床常用的治疗方案之一是联合应用β受体阻滞剂与硝普钠，硝普钠降压效果可靠且起效迅速；也有研究显示静脉用尼卡地平对动脉夹层的快速降压有较好作用，但这两种降压药物均可反射性加快心率，因此联合应用β受体阻滞剂可协同降压并控制心率。美托洛尔是常用药物之一，初始治疗可用美托洛尔2.5～5mg缓慢静脉注射，必要时可于5min后重复用药，以确保血压和心率达标，也可使用艾司洛尔或拉贝洛尔。艾司洛尔有更高的β1受体选择性，且半衰期极短，尤其适用于伴有支气管哮喘或外周动脉疾病患者。主动脉夹层患者出院后应长期控制血压和心率，确保达标。β受体阻滞剂是首选的降压药物。3.其他临床情况下β受体阻滞剂的应用妊娠高血压：拉贝洛尔是妊娠高血压患者首选降压药物。用法：50～mg口服，3～4次/d。静脉注射：初始剂量为20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量为80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量为mg。静脉滴注：50～mg加入5%葡萄糖溶液～ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改为口服。其他β受体阻滞剂如美托洛尔或卡维地洛必要时也可口服，但禁止使用阿替洛尔。高血压合并慢性阻塞性肺疾病：一项慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）合并高血压患者采用单一降压药物治疗的队列研究发现，β受体阻滞剂能显著降低全因死亡率，优于其他类别降压药物。还有研究发现β受体阻滞剂可显著降低慢阻肺急性加重患者的病死率，这提示β受体阻滞剂对慢阻肺患者可能具有心肺双重保护作用。在高血压伴慢阻肺患者需要接受β受体阻滞剂治疗时，应使用选择性β1受体阻滞剂。CIBIS-ELD研究结果表明，在老年慢阻肺患者中，比索洛尔可以增加第一秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1），改善肺功能，且无明显的不良反应发生，但哮喘患者禁用任何β受体阻滞剂。围术期高血压：β受体阻滞剂曾广泛用于非心脏手术患者的围术期，其目的是预防心肌缺血和减少手术后心血管事件。然而，近年有研究者提出β受体阻滞剂反而增加心血管事件。我国专家组仔细复习相关文献后，认为在这一领域中迄今尚缺乏高质量的随机对照研究，并提出以下五点建议：①非心脏手术患者围术期起始β受体阻滞剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益-风险之后做出临床决策；②因心绞痛、冠心病、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等强适应证而正在使用β受体阻滞剂治疗的患者，围术期应继续使用；③冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β受体阻滞剂，在择期血管手术前可考虑根据心率和血压滴定使用β受体阻滞剂，并注意剂量调整；④择期手术患者如考虑β受体阻滞剂治疗，应于术前至少2d（争取1周）起始，从较小剂量开始，按心率和血压滴定剂量和逐步上调剂量（围术期的目标心率为60～80次/min，同时收缩压＞mmHg），术后继续应用；⑤不推荐术前短时间内不经滴定而直接起始大剂量β受体阻滞剂治疗。

小结

交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一。β受体阻滞剂是临床广泛使用的降压药物，在降低血压的同时，具有明确的心血管保护作用，可作为高血压患者降压治疗的初始和维持用药。β受体阻滞剂尤其适用于伴交感神经活性增高、伴高动力状态、快速性心律失常、冠心病或慢性心力衰竭的高血压患者。对于不同β受体阻滞剂，以选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔和美托洛尔）以及兼有血管扩张作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔）作为优先选择。对使用β受体阻滞剂治疗后血压未达标者可联合长效CCB，这二者的联合在降压方面有机制的合理性和作用的有效性，是《中国高血压防治指南（年修订版）》推荐的联合方案之一。β受体阻滞剂联合ACEI或ARB适用于高血压合并冠心病或心力衰竭患者，并应将β受体阻滞剂用至上述指南推荐的目标心率或目标剂量。对各类高血压患者进行降压治疗时，应

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