MPI对PCI术后评估临界病变是否影响心

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引言：

冠脉临界病变是指冠脉造影目测狭窄程度介于50%~70%的病变，在冠脉造影及经皮冠脉介入术（PCI)中较为常见[1]。6%的临界病变会在一年内发展为急性冠脉事件，需要接受介入治疗，其中87%为先前造影狭窄程度小于60%的临界病变。因此，在冠心病的防治中临界病变的诊断和治疗具有重要意义。很多心脏介入医师认为，介入治疗应包括临界病变在内的所有可引起心肌缺血的病变。而冠脉造影临界病变容易高估或低估病变的狭窄程度或斑块的稳定程度。许多研究表明，冠心病患者的预后主要取决于是否存在心肌缺血，而不是冠脉狭窄程度。专家认为，对没有功能意义狭窄的病变进行干预，不会使患者获益。因此，心肌灌注显像（Myocardialperfusionimaging,MPI）能够对局部心肌的血流灌注、缺血程度及心肌存活程度提供丰富的信息，而这些信息正是目前主流观点对于评估临界病变介入治疗是否能临床获益所需要的[2]。

核素心肌灌注显像是在临床上广泛使用的核心脏病学检查方法之一。主要用于冠心病的诊断、疗效评估和预后判断等。核素心肌灌注显像分为静息心肌灌注显像、门控心肌灌注显像和负荷心肌灌注显像。核素心肌灌注显像的临床意义如下：1、用于冠心病、心肌缺血的评价，了解心肌局部的血流灌注及心肌活性。2、用于心肌梗死的评价，指导溶栓治疗及判断急性心梗的预后。3、用于冠心病介入治疗后的疗效评估。4、用于心肌病的鉴别诊断。5、用于诊断微血管性心绞痛。所以，心肌灌注显像或许可以达到我们的要求。下面结合病例，来看一看MPI在临界病变中给予我们的指导。

病例

患者，女性，73岁，主因“间断胸闷气短2年，加重3天”入院。

患者近2年无明显诱因间断出现胸闷气短，每次持续数分钟到十余分钟不等，多于进食后及活动后出现，未在意；3天前患者感胸闷气短症状加重，伴有咽部紧缩感，伴有后背部疼痛，医院，行心脏核素：

1、左室部分下间壁、下壁及下侧壁较大范围、重度可逆性心肌缺血，以下壁为著，主要为冠状动脉RCA支配区；

2、左心室整体收缩功能在正常范围；

3、ATP负荷心电图可疑阳性；心电图示II、III、aVF导联ST压低”，考虑“冠心病”，建议住院治疗，患者拒绝，但上述症状仍间断出现，今日就诊于我院门诊，为进一步诊治，收入我科。

既往史：

高血压病史半年，最高/90mmHg，口服硝苯地平控释片降压，血压控制尚可；否认糖尿病史，子宫术后17年；痔疮术后13年。

查体：

T36.4℃P71次/分R18次/分BP/68mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及啰音。无胸膜摩擦音。心率71次/分，心律齐，心音正常，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规、肝功能、电解质、心肌酶、BNP正常范围。糖化血红蛋白6.4%，OGTT提示糖尿病；TC1.73mmol/L、TG5.54mmol/L、LDL-C3.32mmol/L；肌酐umol/L。

心电图检查：HR56次/分，II、III、aVF导联ST压低（图1）；

入院诊断：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；

2.高血压病2级（极高危）；

3.肾功能异常；

4.子宫术后。

给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，阿托伐他汀调脂、稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片等冠心病二级预防后，行冠脉造影示：LMd30%狭窄，LADo50%狭窄，LADm85%狭窄，LADd70%狭窄，LCXp80%狭窄，LCXd80%-90%狭窄，血管偏细，LCA向RCA发出侧枝，RCAp-m90%-95%狭窄，RCAd99%狭窄，血流TIMI1级（图1）。

图1

诊疗思维

患者外院心肌核素提示左室部分下间壁、下壁及下侧壁较大范围、重度可逆性心肌缺血，以下壁为著，主要为冠状动脉RCA支配区，结合患者心电图提示下壁导联ST压低，与心肌核素提示心肌缺血部位吻合，故行冠脉造影检查示三支病变，考虑右冠脉为本次罪犯血管，植入支架3枚，术后为评估前降支及回旋支病变对心肌灌注的影响，复查心肌核素[3]（图2）。

图2

患者进一步检查为明确未来是否需要介入治疗，通过冠脉造影LCX和LAD狭窄也已达到介入治疗的指征，但右冠干预后适量活动无任何疑似心绞痛症状发作，进一步介入治疗似乎也并不能提高患者的生活质量和长期预后。并且介入治疗对患者经济及身体都会带来进一步的负担，延长双抗治疗也会加重患者的出血风险。综合考虑，核素完成后可继续药物强化治疗，必要时再次介入治疗。[4-5]

总结

在核素心肌灌注显像的指导下，充分评估患者病情之后，才能给予患者最适合的治疗方式。既改善了患者症状，提高了患者生活质量及长期预后，又避免了过度诊疗，给患者减轻负担的同时又节约了医疗资源。

目前的冠脉介入技术越来越成熟，高成功率、低并发症及良好的预后都给介入技术的发展提供了良好的环境，但较低的门槛也导致了介入技术的滥用，尤其是在冠脉临界病变的领域。而对于有创血流储备分数测定来说费用较贵且是有创检查，因此，总结来说心肌灌注显像可以达到我们的要求并可以帮助我们更好的制定不同患者的治疗策略，具有重要的临床价值。

参考文献

李勇,王丽娟.负荷门控核素心肌显像在冠状动脉临界病变评价中的研究进展[J].心血管病学进展,,38(05):-.

贺传章.心肌灌注显像对冠心病诊断的应用价值及安全性观察[J].影像研究与医学应用,,4(13):-.

赵骏,王跃涛.核素心肌灌注显像对冠状动脉临界病变的诊断评价及远期预后判断[J].实用临床医药杂志,,24(11):6-10.

赵骏.核素心肌灌注显像和有创血流储备分数测定对冠状动脉临界病变的功能评估及患者预后判断的初步研究[D].苏州大学,.

官莉,袁耿彪.核素心肌灌注显像与冠状动脉造影在冠心病疑诊患者危险度评估中的相关性研究[J/OL].重庆医学:1-7[-04-28].

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