西甲风暴30绝处逢生的血糖

目前研究发现，2型糖尿病患者在胰岛素分泌受损和胰岛素抵抗的同时常伴有胰高血糖素分泌增加。

研究已证实，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）能以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素。此外，GLP-1还具有刺激胰岛β细胞增殖分化，并抑制其凋亡的作用。

由此研发出的GLP-1受体激动剂和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂已经成为糖尿病治疗的热点。

病例提供者：王娜医院

病史资料

1、患者，男性，60岁。

2、糖尿病史12年，现使用长效胰岛素(28u)联合二甲双胍（格华止）mg/d、瑞格列奈（诺和龙）6mg/d及伏格列波糖（倍欣）0.6mg/d治疗，空腹血糖在8-9mmol/L，餐后血糖在13-15mmol/L，糖化血红蛋白在8.5%左右。

3、既往有高血压、冠心病、脂代谢异常，口服药物治疗。

4、病程中有双眼视物模糊伴手足麻木症状。

体格检查

BP：/80mmHg，身高：cm，体重：78kg，身体质量指数（BMI）：26.1kg/m2。

腰围（WC）：cm，臀围（HC）：cm，腰臀比（WHR）：0.98。

心、肺、腹部查体未见明显异常。双侧足背动脉搏动减弱。

实验室检查

餐后血糖：14.2mmol/l，糖化血红蛋白（HbA1c）：8.7%。

肝、肾功能：均正常。

血脂：总胆固醇（TC）6.11mmol/l，甘油三酯（TG）1.36mmol/l，高密度脂蛋白（HDL）1.17mmol/l，低密度脂蛋白（LDL）3.32mmol/l。

尿蛋白：（-），尿微量白蛋白定量：mg/24h。

其他辅助检查

腹部超声：脂肪肝。

神经传导速度：中度神经损害。

颈动脉超声：内膜毛糙、血管斑块形成。

眼科检查：糖尿病视网膜病变，糖尿病白内障。

诊断

1、2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病性白内障，糖尿病肾病（III期），糖尿病大血管病变，糖尿病周围神经病变

2、高血压病3、冠心病4、脂代谢异常5、脂肪肝

回顾既往治疗

1、长效胰岛素+瑞格列奈+二甲双胍：HbA1c8.5%。

2、长效胰岛素+瑞格列奈+二甲双胍+吡格列酮（艾可拓）：HbA1c8.5%，患者腹围增加。

3、长效胰岛素+瑞格列奈+二甲双胍+伏格列波糖：HbA1c8.3%，患者诉腹胀、排气增加。

4、先后调整预混胰岛素治疗2次→3次→胰岛素3+1注射(总量在65u/d左右)：HbA1c8.3%，患者体重增加，诉使用不方便，感觉痛苦。

病例特点

1、老年男性，腹型肥胖。

2、治疗积极性高(可接受医生给予的治疗方案)。

3、饮食管理依从性差(喜食油腻食物，一天四餐，三餐加睡前，均为正餐)。

4、无运动习惯。

5、尝试多种治疗方案效果差(对胰岛素多次注射失去信心，回归长效胰岛素联合口服药物治疗)。

6、经济条件好。

7、合并糖尿病大血管及微血管并发症。

医生：加强饮食管理，清淡饮食！

患者：控制饮食太难了，我坚持不了！

医生：如何能让患者控制饮食呢？

患者：如果有的话，我愿意尝试！

尝试1：艾塞那肽（百泌达）

1、腹型肥胖。

2、食欲旺盛，喜食高脂食物。

3、胰岛素抵抗明显。……简直是为这位患者设计的！

结果：正作用没见着，副作用全来了！血糖不降，体重未减，出现恶心、呕吐、乏力和头痛等症状。

停止用药后初显“益处”

1、恢复“长效胰岛素+瑞格列奈+二甲双胍+伏格列波糖”方案。

2、停用艾塞那肽后，患者胃肠道反应等逐步消失，但是遇到以前最爱“美食”时，兴趣明显降低，成为另一种形式的饮食控制。

3、HbA1c降至7.8%。

尝试2：DPP-4抑制剂

1、病人口服糖苷酶抑制剂后有排气、腹胀，生活不方便，碳水化合物摄入量不多。

2、调整方案为“长效胰岛素+二甲双胍+瑞格列奈+西格列汀（捷诺维）”。

3、被迫的“饮食控制”。

结果：胰岛素逐渐减量至8-10u，HbA1c降至6.6%-7.1%，体重下降3kg，胃肠道反应不明显。

“绝处逢生”

疑问1：为何使用DPP-4抑制剂会取得如此好的疗效？

2型糖尿病存在α/β细胞胰岛功能双重失调

DPP-4抑制剂的作用机制

GLP-1和葡萄糖依赖性胰岛素多肽（GIP）由肠道全天性释放，其水平在餐后升高；DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，增加和延长其活性作用。

疑问2：DPP-4抑制剂的疗效优于GLP-1受体激动剂？

NO！

1、患者应用艾塞那肽时存在明显的胃肠道反应，机体处于应激状态，升糖激素水平分泌增多，血糖不降。

2、应用艾塞那肽时患者有恶心，糖皮质激素分泌增多，体重不降；停用艾塞那肽后，仍遗留食欲下降和不喜油腻食物。

3、应用DPP-4抑制剂后，胰岛素用量明显下降。

用药体会

1、要重视生活方式干预的重要性。

2、2型糖尿病为双细胞功能失调，DPP-4抑制剂为α、β胰岛细胞双重途径调节，控制高血糖，为新的降糖利器。

3、及时更新糖尿病治疗理念，为患者带来治疗上的曙光。

4、应用GLP-1受体激动剂效果不佳时，不要同时否认DPP-4抑制剂，可能GLP-1疗效不佳与患者用药时存在不良反应相关。

专家点评

陈淑芳副主任医师

医院，副主任医师。从事内科、糖尿病与心血管临床工作20余年资深专家。论文《不稳定心绞痛病人载脂蛋白A、B与血管病变的关系》荣获中华优秀文选一等奖。中华医学会青岛心血管分会会员。

该病例是一个60岁的男性，腹型肥胖，糖尿病史12年，合并高血压、冠心病、脂代谢异常，使用长效胰岛素联合二甲双胍、瑞格列奈、伏格列波糖治疗，血糖控制差。

针对腹型肥胖、食欲旺盛、胰岛素抵抗，给予艾塞那肽治疗。但出现了恶心、呕吐、乏力、头痛等不良反应，血糖降低不明显。应用艾塞那肽治疗失败的原因在于其胃肠道反应使机体处于应激状态，升糖激素如胰高糖素、糖皮质激素分泌增加，观点新颖、分析独到。

患者停用艾塞那肽后仍有食欲下降、厌油腻，成为了另一种形式的饮食控制。恢复原治疗方案（长效胰岛素+二甲双胍+瑞格列奈+糖苷酶抑制剂）后有排气多、腹胀，停用糖苷酶抑制剂应用西格列汀，长效胰岛素剂量由28u降为8-10u,血糖控制达标，额外体重获益。

在临床工作中，我们有效降糖的同时要兼顾副作用、安全性、依从性及保护胰岛功能。DPP-4抑制剂通过双细胞功能调节途径控制血糖，刷新了糖尿病治疗理念。对GLP-1激动剂不能耐受的患者可考虑使用DPP-4抑制剂。

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长按







































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