小董医生干货总结，助你深入理解心绞痛药物

周一内科学冠心病A部分

一、三种心绞痛的对比二、对各种药物治疗的进一步理解

1.硝酸酯类可扩张静脉和冠状动脉，一般用于急性发作期缓解症状，稳定期则使用下述药物

2.β受体阻滞剂

（1）通过减慢心率和降低心肌收缩力以减少心肌耗氧，应用于稳定型心绞痛缓解期，NSTEMI/UA的稳定期，且要长期使用。

（2）β受体阻滞剂可阻断β2受体，加重冠脉痉挛，所以变异型心绞痛不用。即使是选择性β1受体阻滞剂，其对β1的选择性也不是%，其选择性随剂量增加而降低，所以一般也要谨慎使用。

（3）心肌梗死（STEMI）急性期，应用β受体阻滞剂可降低心肌耗氧，缩小梗死范围，但是这个仅仅是在心功能尚正常的情况下才使用，若因心肌梗死出现心力衰竭，则禁用β受体阻滞剂（参见小董医生讲解的《心力衰竭》那一篇）。

3.钙通道阻滞剂

（1）钙通道阻滞剂可以缓解冠脉痉挛，所以变异型心绞痛首选。钙通道阻滞剂分两类，一类是二氢吡啶类，如硝苯地平，可扩张血管。一类是非二氢吡啶类，如维拉帕米，扩张血管的同时会减慢方式传导。

（2）周一时充充给大家列举了一大堆优点，如下所示：

内科书上也有写，这么多优点好像很诱人，但是不能乱用。这些优点只有在一定条件下才可以发挥出来，这个「一定条件」就是各种心绞痛的缓解期或者稳定期。而心绞痛的症状发作期一般不用。为什么呢？原因如下：

1.在稳定期，钙通道阻滞剂有各种优点(如上图)，可以预防心绞痛发作的频率和症状的严重程度，记住，是预防。即使对于变异性心绞痛，书上说的钙通道阻滞剂也只是降低其发生率（P）。

2.在UA/NSTEMI的症状发作期，应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如硝苯地平)，使得外周血管扩张，会反射性引起交感神经兴奋，增加心率和心肌收缩力，进而增加心肌耗氧量，从而加重心绞痛症状。所以急性期一般不用，如果要应用的话，一般与β受体阻滞剂联合应用以抑制交感神经兴奋，这样可取得较好效果（内科学P）。

（3）当然，由于二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如维拉帕米)在扩张血管的同时，又有减慢房室交界区的传导，抑制心率增加，所以可以勉强单独用于急性心肌梗死，不与β受体阻滞剂合用也可以（内科学P）。

所以对钙通道阻滞剂的应用总结是：以缓解期预防用药为主；症状发作期避免用药，若用药则联合用药。

3.抗血小板、抗凝or溶栓治疗？

（1）对于稳定型心绞痛：由于其发病时无血小板聚集，所以治疗主要是预防抗血小板聚集，以防止出现白色血栓从而加重病情。所以强调阿司匹林或氯吡格雷等的治疗。

（2）对于UA/NSTEMI：由于发病时粥样斑块脱落，血小板聚集，也采用抗血小板聚集，防治白色血栓进一步增大。同时要进行短期抗凝治疗，以防止纤维蛋白激活进展为红色血栓这里要记住，只需短期，不用长期抗凝，因为患者并没有血液高凝状态的基础，或者各种植入物（如支架、人工瓣膜等），所以用肝素短期抗凝而不用华法林。短期抗凝选肝素，长期抗凝选华法林。

（3）对于STEMI：是由于血小板聚集加纤维蛋白激活，冠状动脉内形成了红色血栓，所以需要溶栓治疗（溶解纤维蛋白），此外仍然需要进行抗血小板、抗凝治疗。因为在凝血过程中，凝血激活→血小板聚集形成不稳定血栓→凝血酶活化，纤维蛋白参与→形成稳定血栓（红色血栓）是一个连续过程。所以治疗STEMI需要在各个阶段阻断血栓继续形成。并且需要清除已形成的稳定血栓（红色血栓），即溶栓治疗。请同学们参考《内科学》学习具体的治疗方法。

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