104不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心
根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
UA/NSTEMI是严重、具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
一.一般治疗：
安静休息，必要时使用镇静药物
吸氧
处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲状腺功能亢进、贫血、低血压、心力衰竭、低氧血症、肺部感染和快速型心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）。
二.内科治疗：
1.抗心肌缺血治疗
①硝酸酯类：
扩张静脉，降低心脏前负荷，并降低左心室舒张末压、降低心肌耗氧量，改善左心室局部和整体功能。此外，硝酸酯类药物可扩张正常和粥样硬化的冠状动脉，缓解心肌缺血。
舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3～5分钟可以连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。静脉应用硝酸甘油以5～10μg/min开始，持续滴注，每5～10分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现明显副作用（头痛或低血压，收缩压低于90mmHg或相比用药前平均动脉压下降30mmHg），μg/min为一般最大推荐剂量。
硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等。
②β-受体阻滞剂：
主要作用于心肌的β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，对改善近、远期预后均有重要作用。
用药后要求静息心率降至55～60次／分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次／分。
从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次／分为宜。
临床常用的β受体拮抗剂包括美托洛尔普通片（25～mg，每日2次口服）、美托洛尔缓释片（47.5～mg，每日1次口服）和比索洛尔（5～10mg，每日1次口服）等
在已服用β受体拮抗剂仍发生UA的患者，除非存在禁忌证，否则无需停药。
③钙拮抗剂：
解除冠脉痉挛，供氧增加、扩张阻力血管，耗氧减少。
钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物，能有效降低心绞痛的发生率。
足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。
适用于同时有高血压的患者。
常用制剂有：维拉帕米（普通片40～80mg，每日3次；缓释片mg，每日1次）、硝苯地平（控释片30mg，每日1次）、氨氯地平（5～10mg，每日1次）、地尔硫?（普通片30～60mg，每日3次；缓释片90mg，每日1次），
副作用有头痛、头晕、失眠等。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙通道阻滞剂常见的副作用，
2.抗血小板治疗：
（1）阿司匹林：
除非有禁忌证，所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂mg，随后75～mg，每日一次长期维持。
（2）ADP受体拮抗剂：
通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林的作用机制不同，联合应用可以提高抗血小板疗效。
UA/NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，维持12个月。
第一代ADP受体拮抗剂包括噻氯吡啶和氯吡格雷，不可逆抑制ADP受体，噻氯吡啶mg，2次／日，但由于其骨髓抑制等严重副作用已经很少使用。氯吡格雷首剂可用～mg的负荷量，随后75mg，1次／日，副作用小，作用快，已代替噻氯吡啶或用于不能耐受阿司匹林的患者作为长期使用，以及植入支架术后和阿司匹林联用。
新一代ADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛，普拉格雷不可逆抑制ADP受体，对冠状动脉病变明确拟行PCI治疗的患者，首次60mg负荷量，维持剂量10mg，每日一次，禁用于有卒中或短暂脑缺血发作病史和年龄＞75岁者，因出血风险升高。替格瑞洛是可逆性的ADP受体拮抗剂，起效更快，除有严重心动过缓者外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗，首次mg负荷量，维持剂量90mg，2次／日。
（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂：
激活的血小板通过GPⅡb/Ⅱa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。
阿昔单抗为直接抑制GPⅡb/Ⅲa受体的单克隆抗体，在血小板激活起重要作用的情况下，特别是进行介入治疗时，能有效地与血小板表面的GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板的聚集，其口服制剂作用尚不确定。人工合成的拮抗剂包括替罗非班、依替巴肽和拉米非班，主要用于计划接受PCI术的UA/NSTEMI患者。
3.抗凝治疗：抗凝治疗常规应用于中危和高危的UA/NSTEMI患者中，常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐卢定。
（1）普通肝素：
肝素的推荐用量是静脉注射80IU/kg后，以15～18IU/（kg·h）的速度静脉滴注维持，治疗过程中在开始用药或调整剂量后6小时需监测激活部分凝血酶时间（APTT），调整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒，为对照组的1.5～2倍。
静脉应用肝素2～5天为宜，后可改为皮下注射肝素～IU，每日2次，再治疗1～2天。
肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。
由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能，在肝素使用过程中需监测血小板。
（2）低分子肝素：常用药物包括依诺肝素、达肝素和那曲肝素等。
（3）磺达肝癸钠：
皮下注射2.5mg，每日一次，采用保守策略的患者尤其在出血风险增加时作为抗凝药物的首选。
对需行PCI的患者，术中需要追加普通肝素抗凝。
（4）比伐卢定：
主要用于UA/NSTEMI患者PCI术中的抗凝，与普通肝素加血小板GPⅡh/Ⅲa受体拮抗剂相比，出血发生率明显降低。
先静脉推注0.75mg/kg，再静脉滴注1.75mg/（kg·h），一般不超过4小时。
4.调脂治疗：
他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。
无论基线血脂水平，UA/NSTEMI患者均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。
LDL-C的目标值为＜70mg/dl。少部分患者会出现肝酶和肌酶（CK、CK-MM）升高等副作用。
5.ACEI或ARB：对UA/NSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率，如果不存在低血压（收缩压＜mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证（如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏），应该在第一个24小时内给予口服ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。
三.外科治疗：冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术包括PCI和CABG。1.经皮冠状动脉介入治疗：目前对UA/NESTEMI有“早期保守治疗”和“早期侵入治疗”两种治疗策略。
根据早期保守治疗策略，冠状动脉造影适用于强化药物治疗后仍然有心绞痛复发或负荷试验阳性的患者。
早期侵入治疗的策略是，临床上只要没有血运重建的禁忌证，常规做冠状动脉造影，根据病变情况选择行RACE风险评分＞分）的UA/NESTEMI患者建议于发病72小时内行冠状动脉造影。
对于低危的患者不建议常规行侵入性诊断和治疗，可根据负荷试验的结果选择治疗方案。
2.冠状动脉旁路搭桥术：手术最大的受益者是病变严重、有多支血管病变的症状严重和左心室功能不全的患者。
四.预后和二级预防
UA/NESTEMI的急性期一般在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。尽管住院期间的死亡率低于STEMI，但其长期的心血管事件发生率与STEMI接近，因此出院后要坚持长期药物治疗，控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生，包括服用双联抗血小板药物至少12个月，其他药物包括β受体拮抗剂、他汀类药物和ACEI/ARB，严格控制危险因素，进行有计划及适当的运动锻炼。根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性，予以个体化治疗。所谓ABCDE方案对于指导二级预防有帮助：
A.抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI；
B．β受体拮抗剂预防心律失常，减轻心脏负荷等；控制血压；
C.控制血脂和戒烟；
D.控制饮食和糖尿病治疗；
E.健康教育和运动。
知识点：
硝酸脂类药物的药理作用。
抗血小板药物的药理作用。
调脂药物的药理作用
冠心病的二级预防。
不稳定心绞痛的分层
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