找到心绞痛的元凶

作者／张征，第二军医大学长海学院　　　　　　　　

经历

身为内分泌科大夫,深知低血糖发作是老年糖尿病患者的大敌。患者越是高龄,自知力越低,就越有可能没有典型的心慌、出汗、头晕等症状,如果不仔细观察、检查,很可能导致漏诊、误诊,我在急诊就遇到了这样的病例。

那是一位退休老干部,男性,78岁,合并有糖尿病、高血压、冠心病等多种慢性疾病。由于患者文化程度较高,对自身疾病比较重视,能够不折不扣地执行医生医嘱,平时的饮食控制也非常严格,所以长期以来血压、血糖控制都非常理想。可是最近一段时间,患者频繁发作心前区不适,每次一发作,全家人都十分紧张,好多次都拨打了,急送我院急诊就诊,做了很多检查,除了心电图提示肢导ST-T有轻度改变,心肌酶谱等检查都没有任何异常。为此,患者及其家属非常苦恼。

上次正好我在急诊接诊,仔细询问了患者的病史和用药情况。有一个现象引起了我的注意,患者陈述近期的心绞痛发作多集中于中餐前和夜间时段,没有明确诱因,充分休息后也能有所缓解。目前应用二甲双胍、瑞格列奈控制血糖,非洛地平、比索洛尔控制血压、预防心绞痛,阿司匹林抗血小板凝聚,服药按时、规律。平时血压控制平稳,维持于/80mmHg左右,自我血糖监测也很理想,我查阅了患者的血糖记录,基本都在4.0~7.5mmol/l的区间内,近期的HbA1c为7.1%。

问题来了:1)为什么患者心绞痛症状多发生于中餐前和夜间?我们知道,这恰好正是低血糖的最高发时段。2)为什么患者血糖控制非常“理想”,但糖化水平仍超过7%?是检验误差还是另有隐情?我进一步查阅了患者前几次症状发作时的就诊记录,有一个共性特点,即当时的随机血糖都不高,最低一次仅有3.9mmol/l,因为都在“正常范围”内,所以并没有引起接诊医生的重视。

此时,我感觉自己离真相已经非常接近了:患者在餐前和夜间出现了低血糖发作,心肌供氧能力下降,诱发心绞痛症状,待患者“充分休息”后,通过机体反馈调节,纠正低血糖后,心肌缺血症状也就相应得到缓解。还剩一个疑问:为什么患者没有心悸、出汗等症状呢?仅仅用老年自知能力下降就能够解释吗?当我再回顾患者用药史,终于找到了答案:比索洛尔,这是由于β受体阻滞药掩盖了可能出现的低血糖反应。

当然,这一切仅仅是理论推导,但最终的事实证实了上述推理。在我建议患者继续目前用药,但必须保证两餐之间及睡前少量加餐后,患者继续发扬了他严格执行医嘱的军事作风,随访至今天,已经两个多月了,类似症状没有再发作。　　　　　　　　　　

体会

低血糖诱发心绞痛,这并不是件新鲜事件,但在临床诊疗过程中,往往易被疏忽。通过这个病例,我有两点体会:

1)任何症状都是有原因的。就像本例患者,其临床表现并不能全用不稳定性心绞痛来解释,比如规律的发作时间、缓解方式,这就需要我们深入搜寻证据,查找原因。

2)最简单的治疗往往是最有效的。发现了低血糖,该怎样去纠正?更换药物?减少剂量?本例患者有一个突出的优点,医嘱依从性极佳,这为我施行“斩首式”精确治疗提供了保证。既然是餐前和夜间存在轻度低血糖,那么两餐间和睡前的少量加餐就完全可以解决问题,同时也避免了治疗上的矫枉过正。

高血糖和低血糖是糖尿病患者终其一生都要面对的敌人,而一次严重的低血糖发作或由此诱发的心血管事件,可能会抵消患者一生降糖的努力。在本例患者的诊疗过程中,我看到了一位年轻医生细致认真、思维缜密的可贵品质。他就像一个高明的侦探,从众多繁杂的现象中,抽丝剥茧,逐层筛查,大胆推理,合理求证,既找到了引起患者心绞痛的诱因,也解释了为什么没有低血糖反应的缘故。看这个病例的治疗过程,就像看一部精彩的侦探小说,大家是不是也有一样的感觉呢。——邹大进教授

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