心脏血管星期一EPISODE

心脏血管星期一?

CARDIOLOGYMONDAY

EPISODE

NEJM稳定型冠心病患者初始有创与保守治疗策略的比较

LANCET老年NSTEMI患者有创与保守治疗策略的比较

NEJM外周动脉疾病血运重建后利伐沙班的疗效

LANCETOncol抗高血压治疗与癌症风险的关系

NatureMed多功能心外膜装置治疗心肌梗死

稳定型冠心病有创和保守治疗的比较

慢性稳定型冠心病患者可能存在严重症状，也可能没有临床症状，治疗的目标是缓解症状、延迟或防止疾病进展、降低死亡/心衰/心梗等严重心血管不良事件的发生。哪些患者能获益于有创治疗方式，包括经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），需要认真鉴别。通常认为血运重建仅用于内科治疗无效的心绞痛患者和可以改善生存的病例中，判断依据包括病变部位、严重程度、血管病变数量和是否合并左心功能不全。

相关内容：冠脉介入治疗《第81期心脏血管星期一》；复杂冠脉病变内科介入治疗与外科手术治疗的比较《第21期心脏血管星期一》。

《ISCHEMIA研究：稳定型冠心病患者初始有创与保守治疗策略的比较》NewEnglandJournalofMedicine，年4月(1)

　　在有中度或重度缺血的稳定型冠心病患者中，介入治疗联合药物治疗的临床结局是否优于接受单独药物治疗的患者，这个问题尚不确定。故斯坦福大学医学院的研究人员设计组织了这项多中心的研究，将例患者随机分组，一组采用初始有创治疗（血管造影，可行的情况下进行血运重建）+药物治疗策略，另一组采用初始保守治疗策略（单独药物治疗，药物治疗失败的情况下进行血管造影）。

　　随访3.2年后，有创策略组和保守策略组分别发生了起和起主要结局事件（包括心血管原因死亡、心肌梗死、心绞痛或心衰住院和心脏停搏复苏）。6个月时，有创策略组和保守策略组的事件累积发生率分别为5.3%和3.4%（差异1.9%）；5年时，两组的事件累积发生率分别为16.4%和18.2%（差异－1.8%）。主要结局发生率易受心肌梗死定义的影响；次要结局的分析（心血管原因住院或心肌梗死）产生了较多临床意义不明的围手术期心肌梗死。总体而言，有创策略组和保守策略组全因死亡率相当，分别有例和例患者死亡。

　　结论：在有中重度缺血的稳定型冠心病患者中，3.2年随访期间，没有证明有创治疗策略获益更多，但试验结果易受所使用的心肌梗死定义影响。

《ISCHEMIA研究的随后分析：冠状动脉疾病的有创性或保守治疗后的健康状况结局》NewEnglandJournalofMedicine，年4月(2)

　　文章的目的是分析ISCHEMIA研究中，中重度缺血的稳定冠心病患者，与心绞痛相关的健康状况在有创或保守治疗后的结局。研究采用西雅图心绞痛问卷评分在随机入组时、1.5个月、3个月、6个月以及之后的每6个月对参与者的、与心绞痛相关的症状、功能和生活质量进行评价。该问卷评分满分分，分数越高健康状况越好。

　　在基线时，35%的患者报告在入组前一个月没有心绞痛。第3个月，有创策略组的西雅图心绞痛问卷评分平均比保守治疗组高4.1分；在第12个月高4.2分；在第36个月平均高2.9分。特别是在基线时心绞痛频发的参与者中两组的差异更大，3个月时和36个月时的组间差异分别为8.5分和2.1分；而在基线没有心绞痛发作的参与者中，3个月和36个月时的组间差异分别为0.1和1.2。

　　结论：在所有中重度缺血的参与者中，包括35%基线时没有心绞痛的参与者，随机分配到介入手术组的患者的、心绞痛相关健康状况改善更显著。

《ISCHEMIA研究的随后分析：有心衰或左心功能不全病史的、稳定缺血性心脏病患者的初始有创治疗与保守治疗的比较》Circulation，年11月(3)

　　文章的目的是分析ISCHEMIA研究中，既往有心衰或左心功能不全病史的例患者的数据，评价初始有创治疗策略是否能改善其预后。基线时有心衰或左心功能不全病史的例患者中，例左室射血分数45%，28例左室射血分数35～45%，例左室射血分数35～45%但没有心衰病史。

　　既往有心功能不全的患者，共病更多，心血管死亡、非致死性心肌梗死或心脏原因住院的风险更高（4年累积发病率22.7%vs13.8%）。随访3.2年，有创策略组和保守策略组中，4年累计主要心血管不良事件发生率分别为17.2%和29.3%，有统计学差异；但是在没有心功能不全的参与者中没有发现这种组间差异（13.0%vs14.6%）。

　　结论：具有稳定的、中重度缺血的、心功能不全的冠心病患者，心血管不良事件风险增加。左室射血分数35～45%的、高危亚组中，初始有创治疗策略可以达到更高的无事件生存率。

《ISCHEMIA-CKD研究：晚期肾病患者冠状动脉疾病的处理策略》NewEnglandJournalofMedicine，年4月(4)

　　研究的目的是评估晚期慢性肾脏病、合并稳定冠心病的患者中，药物保守治疗和血运重建的策略比较。研究随机选取了名晚期肾病、伴有中重度心肌缺血的患者，随机采取有创性治疗（包括冠状动脉造影和必要时血运重建）和药物保守治疗。

　　在平均2.2年的随访中，有创性治疗组和药物保守治疗组中，死亡和非致死性心梗发生率相似（36.4%vs36.7%，P=0.95）；关键的次要终点事件（死亡、非致命性心梗和因心绞痛、心衰或心跳骤停住院）发生率差异也没有统计学意义（38.5%vs39.7%）。有创策略的卒中发生率高于保守策略（风险比3.76，P=0.），死亡率或开始透析的发生率也显著升高（风险比1.48，P=0.03）。

　　结论：在患有稳定型冠心病、合并晚期慢性肾脏病、且存在中重度缺血的患者中，有创性治疗没有能够降低死亡或非致命性心梗的风险。

《SENIOR-NSTEMI研究：老年患者中非ST段抬高型心肌梗死的有创性和无创性治疗的比较》Lancet，年8月(5)

　　研究旨在是评估在≥80岁的、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中，肌钙蛋白浓度峰值后3天内，有创治疗和无创治疗对生存的影响。纳入分析的例患者，中位年龄86岁，56%接受了无创治疗，随访3年。

　　有创治疗组，调整后的5年累计死亡率为36%，无创治疗组为55%（调整危险比0·），而且有创治疗与心衰住院发生率低相关（风险比0·67）。

　　结论：与无创治疗相比，有创治疗的生存优势似乎延伸到≥80岁的非ST段抬高型心肌梗死患者中。

《荟萃分析：稳定缺血性心脏病常规血运重建与初始药物治疗比较》Circulation，年9月(6)

　　文章旨在分析稳定缺血性心脏病患者中，血运重建是否能减少死亡和其他心血管不良结局的发生。荟萃分析纳入了14项随机临床试验、名患者、平均随访4.5年

　　与单纯药物治疗相比，血运重建与死亡风险降低无关。血管重建不影响总体心肌梗死发生风险，但是可降低非手术相关心肌梗死风险（风险比0.76）。血运重建后，不稳定型心绞痛风险显著降低（风险比0.64）。心衰或卒中的风险方面，没有观察到获益。

　　结论：稳定的缺血性心脏病患者，常规进行血运重建不能改善生存率，但可以降低非手术相关心肌梗死和不稳定性心绞痛的风险。

外周动脉疾病

动脉粥样硬化累及外周供血动脉，称为外周动脉疾病（peripheralarterydisease，PAD），可引起急性或慢性症状，原因是近端动脉粥样硬化导致血管闭塞、或进行狭窄的动脉内血栓形成。上肢PAD典型症状包括双上肢血压不对称、手臂疼痛、手指溃疡、锁骨下动脉窃血综合征（活动手臂时出现头晕甚至晕厥）；下肢PAD典型症状包括跛行、静息痛、溃疡和坏疽。

内科治疗的目的是降低将来发生动脉粥样硬化相关的心血管及肢体事件的风险，入心肌梗死、脑卒中和截肢，改善肢体症状和生活质量。治疗包括：抗血栓（阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班），戒烟，降脂（他汀类、PSCK9抑制剂），血糖和血压控制，饮食和运动。内科治疗无效、手术血运重建的指征：症状性锁骨下动脉狭窄或闭塞，严重慢性存在截肢风险的缺血。

相关内容：主动脉瘤《期心脏血管星期一》。

《注册研究的中期分析：紫杉醇药物涂层支架治疗外周动脉疾病的死亡率分析》NewEnglandJournalofMedicine，年12月(7)

　　有荟萃分析显示症状性外周动脉疾病的下肢血管介入治疗中使用紫杉醇药物涂层支架会增加死亡风险。这项多中心、随机、开放标签、注册研究的目的是评价紫杉醇药物涂层支架治疗外周动脉疾病的死亡率，文章汇报了试验的中期分析。共纳入名患者的数据，根据疾病的严重程度，随机分层、分组，接受紫杉醇药物涂层支架和裸支架。

　　在平均2.49年的随访期间，名患者死亡，两组全因死亡率分别为25.5%和24.6%，无统计学差异。第一年，两组全因死亡率分别为10.2%和9.9%。整个随访期间，慢性重度缺血患者的死亡率分别为33.4%和33.1%，间歇性跛行的患者死亡率分别为10.9%和9.4%，均无统计学差异。

　　结论：外周动脉疾病患者接受治疗与紫杉醇涂层支架或裸支架治疗后，全因死亡率、或不同病情死亡的发生率在1到4年的随访没有统计学差异。

《VOYAGERPAD研究：外周动脉疾病血运重建后利伐沙班的疗效》NewEnglandJournalofMedicine，年5月(8)

　　研究的目的时评价下肢血运重建术的外周动脉疾病患者，使用利伐沙班预防主要不良肢体和心血管事件的风险的有效性和安全性。这项双盲试验中，接受血运重建的外周动脉疾病患者共人，随机分入利伐沙班2.5mgbid/阿司匹林、或安慰剂/阿司匹林。

　　利伐沙班组和安慰剂组中，主要疗效终点事件（急性肢体缺血、血管原因导致的截肢、心肌梗死、缺血性卒中或心血管死亡）的发生率分别为17.3%和19.9%（风险比0.85，P=0.）；TIMI分级定义的大出血的发生率分别为2.65%和1.87%（风险比1.43，P=0.07）；ISTH分级定义的大出血的发生率分别为5.94%和4.06%（风险比1.42，P=0.）。

　　结论：外周动脉疾病血运重建后，利伐沙班联合阿斯匹林显著降低主要疗效终点，但是大出血发生率显著升高。

《基于人群的对照研究：下肢血运重建手术的神经轴麻醉或全身麻醉与临床结果的关系》BMJ，年11月?(9)

　　研究的目的研是评价接受下肢血运重建手术的患者中，神经轴性麻醉或全身麻醉与临床结局、住院时间和再入院率之间的关系。这项基于人群的研究，纳入加拿大安大略省名、≥18岁的患者，其中30.7%接受神经轴麻醉（neuraxialanaesthesia），69.3%接受全身麻醉。

　　接受神经轴麻醉的3.2%的患者和全麻组4.4%的患者在30天内死亡。经多变量、多水平调整后，神经轴麻醉与全麻相比，30天死亡风险显著降低，绝对风险降低0.72%，相对风险下降32%，每治疗人可以预防1例死亡。同时，神经轴麻醉与住院期间心肺和肾脏并发症的减少相关（优势比0.73），和住院时间缩短相关（平均减少-0.5天）。

　　结论：与全身麻醉相比，神经轴麻醉用于下肢血管重建手术可降低30天死亡率和住院时间。这些发现可能与心肺和肾脏并发症的减少有关，研究支持使用神经轴麻醉，但仍需大型验证性的随机试验的结果支持。

《全国队列研究：丹麦外周动脉疾病血运重建术后二级预防和心血管预后的时间变化》Circulation，年3月?(10)

　　外周动脉疾病患者发生心血管疾病和死亡的风险增加，抗血栓和他汀治疗是预防不良结局的主要手段。这项全国性队列研究目的是评价～年、症状性外周动脉疾病患者血运重建术后，药物预防和不良结局随着时间变化。该研究共纳入了名因症状性外周动脉疾病、接受血运重建术的患者，平均年龄69岁。

　　～2年和～年这两个时间段，阿司匹林累计用药率分别为57.3%和64.3%、氯吡格雷分别为3.6%和24.8%、他汀类药物分别为36.2%和77.1%。同时，这两个时间段内，1年的主要心血管不良事件发生率下降：主要不良心血管事件风险下降27%（风险比0.73）、心肌梗死风险下降40%（风险比0.6），心血管死亡风险下降46%（风险比0.54），全因死亡风险下降20%（风险比0.8）。相比之下，这两个时间段内主要肢体的截肢发生风险没有显著变化。

　　结论：随着时间的推移，症状性外周动脉疾病的患者接受血运重建术后，不良事件的预防措施显著增加、不良事件显著减少，但是主要肢体截肢数量除外。

肿瘤科心脏科

《荟萃分析：抗高血压治疗与癌症风险的关系》LancetOncology，年4月(11)

　　文章旨在评价抗高血压药物（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂）对癌症风险的影响。这项荟萃分析纳入了33个试验，包括26万名参与者，共记录到例癌症事件。

　　中位随访4.2年后，个体参与者数据的荟萃分析中，除了钙通道阻滞剂，没有发现其他降压药和癌症发生风险之间的关系：ACEI类药物后患癌症的风险比为0.99，ARB的风险比为0.96，β受体阻滞剂的风险比为0.98，噻嗪类利尿剂的风险比为1.01，均无统计学意义；只有钙通道阻滞剂服用后的癌症风险升高6%（风险比1.06）。在网络荟萃分析中，没有发现降压药与癌症风险相关。

　　结论：抗高血压药物的使用对癌症风险几乎没有影响；但一些证据不足以完全排除钙通道阻滞剂与癌症风险的关联性。

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多功能心外膜装置治疗心肌梗死

《基础研究：具有渗透性的、多功能心外膜装置改善心脏功能和组织修复》NatureMedicine，年3月(12)

　　尽管心肌梗死后心脏修复技术不断进步，但是新的综合性治疗方法仍有待开发。来自上海交通大学和东华大学的研究人员，设计了一个具有渗透性的、多功能的、心外膜装置（PerMed），这个装置包括一个生物可降解的弹性贴片（BEP）、具有渗透性的分层微通道网络（PHMs）和一个从皮下植入泵输入药物的系统。将PerMed装置在心外膜植入后，生物可降解的弹性贴片能改善心室重构，具有渗透性的分层微通道网络能促进血管新生、允许修复细胞浸润。在心肌梗死大鼠模型中，植入PerMed装置可改善心室功能。将PerMed与皮下泵连接时，能够定向、持续和稳定释放血小板来源的生长因子，增强了心脏修复的能力。作者同时在猪模型上验证了该装置的可行性。

　　结论：研究为PerMed装置向临床转化提供了理论依据和可行性数据。

参考文献

1.　　MaronDJ,HochmanJS,ReynoldsHR,BangaloreS,O’BrienSM,BodenWE,etal.InitialInvasiveorConservativeStrategyforStableCoronaryDisease.NewEnglandJournalofMedicine.;(15):5-.

2.　　SpertusJA,JonesPG,MaronDJ,OBrienSM,ReynoldsHR,RosenbergY,etal.Health-StatusOut

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