病例分享北京东直门医院治疗PCI术后
常佩芬
医院心内科
1.患者基本情况
姓名：樊某，男，52岁，北京市民。
入院时间：年1月2日
2.主诉与现病史
2.1主诉：间断胸闷、胸痛4年余。
2.2现病史：患者4年前没有任何胸痛、胸闷等症状，但年4月2日凌晨憋醒伴随心慌心悸、后自行缓解，可间断入睡，4月3日12点左右上述症状加重，疼痛可放射到左臂内侧，就诊于我院急诊，经诊断为非ST段抬高性心肌梗死。后，后冠状动脉、前降志、第一对角支各植入1枚乐普支架，支架植入术后规律口服拜阿司匹林肠溶片（mgQd）、立普妥（20mgQn）、琥珀酸美托洛尔（23.75mgQd）、心元胶囊（3粒Tid），术后患者偶有胸闷胸痛，与活动无明显关系，无头晕、心慌等不适，现为求进一步治疗，收治于我科病房。
3.既往史及个人史等
3.1既往史：高血脂症病史4年余，规律口服立普妥（20mgQn），否认高血压，否认糖尿病，否认中风，否认青光眼，否认肺结核，否认肝炎等传染病史，否认外伤、输血史，否认手术史。
3.2过敏史：否认药物过敏，否认食物过敏。
3.3个人史：出生于北京市，久居北京市，无疫区居住史，吸烟史30余年，20-40支/天，否认饮酒史。
3.4婚育史：适龄岁结婚，配偶体健，育有一子，子健康。
3.5家族史：父亲因结肠癌去世，母亲患有糖尿病，1个姐姐、1个弟弟及1个妹妹均患有糖尿病。
3.6年最新入院补充诊断：1.脂肪肝。2.双侧颈动脉硬化伴斑块。3.双下肢动脉硬化。
4.检查结果
4.1体格检查
4.1.1体温36.4℃，心率62次/分钟，呼吸19次/分钟，血压/80mmHg
4.1.2心脏超声检查：左房正常高值，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜未见明显增厚，CDFI未见异常血流信号，主动脉窦、肺动脉主干内径正常，左室射血分数正常。
4.1.3颈动脉B超：左侧颈总动脉内中膜最厚处0.13cm，右侧颈总动脉内中膜最厚处0.13cm，双侧颈内颈外及颈总动脉内径未见明显狭窄，右侧颈总动脉窦部可见低回声较厚处0.19cm，以上斑块处彩色血流充盈缺损，频谱形态正常。右侧椎动脉间段内径0.21cm，流速32cm/s,左侧椎动脉椎间段内径0,3cm，流速45cm/s.
超声提示：双侧颈动脉硬化伴右侧斑块。
4.1.4生化检查
总二氧化碳CO.3mmol/L，偏低；氯CL.5mmol/L，偏高;尿素UREA7.84mmol/L，偏高；肝胆酸CG4.35mg/L偏高；甘油三酯TG2.08mmol/L偏高；高密度脂蛋白胆固醇HDL0.73mol/L，偏低；脂蛋白LP(a).5mg/L，偏高。
4.1.5冠脉造影诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，左主干+三支病变（累计左主干、前降支、回旋支及右冠）；PCI术后；支架内内膜增生。
PCI术：左主干至前降支近段置入1枚3.5*21mm乐普支架，回旋支置入1枚3.0*18mm乐普支架。
5.心电图检查
刚入院心电图检查：1.室性心律时长。2.室上性心律失常。3.心率变异。
PCI术后
6.初步诊断：
中医初步诊断：胸痹，气虚血瘀痰阻证
西医初步诊断：1.不稳定性心绞痛
冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死。
7.病情变化：
患者自1月2日住院以来，通过PCI手术及配合药物治疗，服用复方丹参滴丸10粒tid，继续冠心病心绞痛二级预防，冠心病患者PCI术后规律应用氯吡格雷、阿司匹林双重抗血小板治疗，联合应用复方丹参滴丸可通过调节血脂、抗氧化、抗炎、清除自由基等机制来改善血小板低反应性。自诉住院以来几乎没有胸痛胸闷等症状。
8.复方丹参滴丸对冠心病多靶点治疗：
复方丹参滴丸是由中药丹参、三七、冰片经特殊工艺制成的中药制剂，具有抗血小板黏附和聚集、改善流变学状态、扩张血管、调节血脂、抗氧化、清除自由基、改善血管内皮功能等作用。丹参的脂溶性成分丹参酮，水溶性成分丹参素、丹酚酸等通过抑制低密度脂蛋白胆固醇氧化、单核细胞黏附、平滑肌细胞迁移和增殖、泡沫细胞堆积、免疫炎性细胞因子表达、血小板聚集等稳定动脉粥样硬化斑块。三七的主要成分三七总皂苷可抑制组织缺血再灌注损伤引起的肥大细胞脱颗粒，减少组织胺、5-羟色胺、肿瘤坏死因子-α等血管活性物质释放，阻止血管攻击因子对血管损伤，从而保护血管内皮完整性，预防血栓形成。颗粒膜蛋白-在血栓形成过程起始动作用，使血小板与中性粒细胞黏附、聚集，形成血栓。研究结果显示，不稳定型心绞痛患者应用复方丹参滴丸后血浆颗粒膜蛋白-水平下降，说明复方丹参滴丸可改善血小板活化功能的异常。
常佩芬
医学博士，副主任医师，副教授，擅长中西医结合治疗冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病以及心力衰竭以及生命网管理等。
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