NEJM循证案例详解心绞痛诊治指南推

NEJM的这篇文章，以一个病例和常见临床问题开始，接着展示各种治疗策略及相关的支持性证据，包括对现有指南的概括，文章最后作者将会给出自己的临床建议。通过这篇文章，相信你会对慢性心绞痛的诊治有更为全面的了解。

一、病例简介

患者，男，73岁，农民，稳定性心绞痛15个月。为避免胸部不适，患者已减少农作，平均每月约使用3次硝酸甘油（0.4mg，舌下）。就诊时心率为59次/分，血压为/72mmHg。

患者12年前发生不稳定性心绞痛，左前降支植入了药物洗脱支架，当时无其他阻塞性冠状动脉疾病。服用药物包括阿司匹林，赖诺普利（20mg/d）治疗高血压，以及阿托伐他汀（40mg/d）。

问：对于这个患者，该如何评估和治疗？

二、临床问题

慢性稳定性心绞痛是冠状动脉疾病的常见表现，是全球范围内死亡的主要原因之一。大约一半的冠状动脉疾病患者起始表现为心绞痛。慢性心绞痛可增加主要心血管事件的发生风险。1~9年随访的研究表明，心绞痛患者中，导致心肌梗死或死亡风险增加的因素包括高龄、严重类型心绞痛、共存其他疾病（包括慢性肾病和糖尿病）、心脏功能异常、以及无法做负荷试验。

典型的心绞痛表现，提示存在阻塞性冠状动脉疾病的可能，但其他疾病，例如贫血和瓣膜性心脏病也可能出现类似典型心绞痛的表现。心绞痛表现也可能是非典型的，出现特征不明显的症状，如呼吸困难或下颌疼痛。女性和老年人比男性和年轻人更易出现不典型表现。

三、诊治策略与证据

在对患者进行诊断时，要同时对症状做出处理，并开始进行预防性治疗。即使还没有做出明确诊断，进行预防性治疗也是必要的，重点在血压控制和血脂管理。SPRINT试验显示，目标收缩压为mmHg的患者，相比目标收缩压为mmHg的患者，主要复合终点（心梗、其他冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡）的发生风险降低25%。

近期一项研究表明，对糖尿病和稳定性冠脉疾病患者管理所有危险因素（包括鼓励戒烟，降低非HDL-C、甘油三酯、血压和血糖），可降低死亡率。该研究强调了治疗多种危险因素的重要性。

1.疾病评估

评估慢性心绞痛的第一步，是基于下列因素评估存在冠状动脉疾病的可能性：胸痛特征（典型、非典型或非心绞痛）；患者年龄、性别和吸烟状况；是否患糖尿病或高血脂；Q波和ST-T段的心电图改变情况。严重心绞痛、高龄、女性、吸烟、存在其他疾病、心电图显示心功能异常等与存在冠脉疾病具有相关性。但是，使用冠脉CT血管造影（CTA）的几项研究表明，基于上述危险因素进行预测，可能会高估冠脉疾病的发生率。

用于诊断冠脉疾病的一些检测方法也可以提供预后信息。标准的心电图运动负荷试验是诊断冠脉疾病的较不敏感方法，但是运动持续时间、存在ST-T段改变、出现心绞痛等，可以提供预后信息。

与常规的心电图运动负荷试验相比，影像学负荷试验检测冠脉疾病的能力更优。运动射血分数是冠脉疾病患者最重要的预后变量之一。影像学负荷试验可以评估左心室功能以及评估运动时缺血程度。

美国指南推荐心电图运动负荷试验为一线检测方法，然而在临床实践中应用频率并不高。最近一项综述建议使用心电图运动负荷试验在低危患者（心电图正常、运动耐力良好的年轻人）中检测冠脉疾病。无法做运动负荷试验与心脏预后不良具有相关性。药物负荷影像学检查可用于无法运动患者的诊断和预后评估。

CTA也可以用于评估疑似冠脉疾病的患者，可以有效排除阻塞性冠脉疾病，但是有可能会高估该疾病的程度。一项针对疑似冠脉疾病患者的研究对比了CTA和功能试验（研究者选择特定类型的负荷试验），25个月随访后发现，CTA组的主要复合终点（死亡、心梗、不稳定心绞痛入院，重大手术并发症）发生率为3.3%，功能试验组为3.0%（HR，1.04；95%CI，0.83-1.29）。但是CTA组的整体放射暴露量要高于功能试验组。这些发现表明，负荷试验应作为首选的诊断策略，在怀疑假阳性结果时，可以使用CTA来排除冠脉疾病。

2.疾病治疗

如果怀疑患者为稳定性心绞痛，应该立即开始包含阿司匹林在内的预防性治疗。一项Meta分析显示，服用阿司匹林的患者相比对照组，心血管事件发生率降低18%，主要源于服用阿司匹林的患者心梗发生率下降23%。但是，阿司匹林对于心血管死亡没有显著影响。服用阿司匹林的患者相比对照组，颅内出血（0.04%vs0.03%）和胃肠道出血（0.10%vs0.07%）的发生率有所升高，但是比较少见。

尽可能将患者血压控制在/85mmHg以下；应使用中到高强度的他汀治疗（LDL-C水平相比治疗前降低30%）。随机、安慰剂对照试验表明，进行抗心绞痛治疗的慢性心绞痛患者，使用高强度他汀（LDL-C降低50%）可以减少心绞痛发生，提高运动耐力。此外，一项对比高强度他汀和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）用于稳定性冠脉疾病的随机对照试验发现，阿托伐他汀组的心脏缺血性事件发生率更低，但是组间差异无统计学意义。

要建议患者改变生活习惯，包括超重或肥胖患者进行减重，减少脂肪和糖摄入的饮食改变，以及戒烟。

一旦确诊应立即开始抗心绞痛治疗。治疗的目的是减轻心绞痛症状和运动诱发的缺血。对所有疑似心绞痛的患者处方硝酸甘油，并指导患者如何使用，告知患者如果服用了3片药医院就诊。还要对患者开始进行长期抗心绞痛治疗，







































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