林东健康专栏心绞痛的详细解答及治疗

概述

心绞痛是由于冠状动脉供血（氧）不能满足心肌代谢需要而造成心肌急性缺血、缺氧所引起的一组症状。主要表现为发作胸前疼痛或压迫感，主要位于胸骨后部，可放射至左肩、上肢、颈或下颌部，持续数分钟，经休息或含硝酸甘油可迅速缓解。此类综合征95％－99％是由冠状动脉粥样硬化所致，其它可以引起心绞痛的冠状动脉病尚有冠状动脉炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天性畸形及主动脉瓣狭窄、关闭不全、严重贫血致冠状动脉灌注不良等多种。

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病因病机

心绞痛大多数有冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞所致。冠状动脉痉挛亦是心绞痛发作主要因素。少数心绞痛可由非冠状动脉因素引起，如严重的主动脉瓣病变、肥厚性心肌病、严重贫血等。

临床表现

心绞痛症状包括下述五个方面：诱因：体力活动、精神紧张、情绪激动（焦虑、发怒、过度兴奋）、寒冷、饱食、凌晨、吸烟、贫血、休克；部位：胸骨后（上、中、下段）、左心前区、上腹部。常放射至左肩、左臂内侧、左腕、中指、无名指、小指，有时放射至咽部、颈部、牙齿、上颌部、下颌部、左肩胛部、右前胸、少见放射到大腿、髋部、肛门、头部。范围无清楚界限，小如一拳，大如一片；性质：呈压榨、堵塞、憋闷、窒息或紧缩等样的钝痛，也可有烧灼感，偶伴濒死恐惧感，疼痛可轻可重，少数仅有压力样不适或发闷感，可伴呼吸困难、晕厥、出汗等症；持续时间：疼痛发作由轻到重到缓解，原位站立数分钟即可缓解，或含服硝酸甘油后1－2分钟缓解，很少含服后超过5分钟才缓解者；典型心绞痛是突然发生的位于上、中段之后，或心前区（占50－75％）的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上肢前内侧达无名指和小指，可伴濒死的恐惧感。重者伴冷汗，多数在发生前常有劳累、情绪激动，饮餐、受寒、气候骤变等诱因。少数可由心动过速、吸烟、低血糖状态诱发。疼痛历时1－15分钟，很少超过15分钟。休息或含硝酸甘油可缓解；不典型疼痛部位可位于胸骨下段，左心前区，上腹部，放射至颏、下颌、左肩胛部或右胸。疼痛程度可很吧或觉闷胀感；恶心呕吐；心前区疼痛；胸闷；嗳腐吞酸；刺痛；血压高者；心悸；喘息不能平卧；嗳气；脘腹胀闷；四肢厥冷；面色苍白；气短；痰浊蕴久化热者；热伤浸液而口干；便秘者；见胸痛彻背；四肢厥冷等；为胸痹重者；见面色唇甲青紫；大汗出；脉沉微欲绝者；乃心阳欲脱之危候；痰热内盛；怕冷；心烦不安；胸闷胸痛；多梦；喜太息；四肢发冷；伴心慌；胸闷如压；胸部憋闷；四肢发凉；并有放射痛；两胁胀满；胃纳尚可；伴憋气胸闷；心前区憋闷；惊悸；胸膺部陈发性疼痛；寒凝心脉与痰浊阻络者；偏于心肾阴虚；胸憋；偏于气阴两虚者；体态过胖；痛向左肩背放射；血瘀主证明显；喜长叹息；糖尿病患者；胸阳不振；胸闷及胸部隐痛；阵发性心区疼痛；心前区闷痛紧束感；心前区陈发性刺痛；恶寒背冷；吐后痛减；心胸刺痛彻背；服硝酸甘油后疼痛无明显减轻；每次持续2－3h；常在夜间或熟睡时发生；每周发作2－3次。

舌苔厚腻；脉弦；舌淡红；苔薄白；脉沉弦；脉细弦；苔薄黄；脉弦滑；舌质紫暗；脉沉迟；舌苔薄白；可无特殊体征，或有心率增快或减慢，血压升高或降低，第三心音，第四心音，房性或室性奔马律，心尖可听到收缩期咯喇音或/及收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致），第二心音逆分裂，交替脉，心尖抬举样搏动，肺底湿啰音等；表情焦虑，皮肤苍白或出汗；血压可增高或降低；心率正常，增快或减慢，可有房性或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调），第二心音可有逆分裂，交替脉或心前区抬举性搏动等；脉沉；舌有瘀点；舌浅紫；舌下静脉紫暗而粗；脉细弦涩；时有结脉。

实验室及辅助检查

心电图：

·静息心电图：心绞痛未发作时，约50％以上病人心电图正常，或为陈旧性心肌梗塞改变，或为非特异性ST-T改变，有时呈束支传导阻滞及各种心律失常。心绞痛发作时，绝大多数病人可见ST段水平或下斜性下降0.1mv以上。

·动态心电图：与静息心电图一样，出现的ST-T改变并非是特异性的。

放射性核素检查：心肌灌注显象：对冠心病确诊和受累血管定位有重要意义。可见缺血区灌注缺损。

超声检查：室壁增厚率下降或运动异常时，提示存在心肌缺血。

冠状动脉造影。通过造影可明确狭窄部位和程度，对诊断和指导介入性治疗有重要意义。一般管腔直径缩小至70％－75％以上会严重影响血供，可引起心绞痛。

血胆固醇、甘油三酯、β－脂蛋白增高，脂蛋白电泳图异常。

诊断要点

临床诊断：有典型的心绞痛发作的特点和体征。

心电图诊断

·发作时心电图检查可见在以R波为主的导朕中，ST段压低，T波平坦或倒置，（变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复，即可诊断。

·发作不典型者，需作心电图负荷试验，诱发心绞痛发作可确诊。

·复查心电图或24－72小时动态心电图连续监测，出现缺血性ST－T改变。

·诊断仍困难者可作放射性核素检查或选择性冠状动脉造影，有阳性发现可诊断。

分型。可分劳力型、自发型及变异型，或分稳定型及不稳定型。

鉴别诊断

急性心肌梗塞。

心脏神经官能症。

急性心包炎。

胁间神经痛。

其他胸腔脏器引起的心绞痛。

不典型胸痛应与以下疾病鉴别：

·食管疾病。

·溃疡病。

·肝胆道疾病。

辨证论治

心血瘀阻

·证候：胸部刺痛，固定不移，入夜更期，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。

·治法：活血化瘀，通络止痛。

·主方：丹参饮合桃仁四物汤加减

·加减：胸痛甚者，加降香、郁金、延胡素；胸胁胀痛者，加柴胡、川楝子；气短乏力者，加黄芪、党参；痰瘀互见者加半夏、胆星。

痰浊壅塞

·证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊肝，脉滑。

·治法：通阳泄浊，豁痰开结。

·主方：瓜蒌壅白半夏汤加味

阴寒凝滞

·证候：胸痛彻背，疼痛如绞，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，舌暗淡，苔白，脉沉细。

·治法：辛温通阳，开痹散寒。

·主方：当归四逆汤化裁

·加减：若心痛较甚，以至彻背，加乌头、附子；若痛剧而无休止，肝肢冷汗出者，此为阴寒极盛，胸痹之重症，即刻含服苏合香丸；若兼瘀血之象，加丹参、延胡素。

心肾阴虚

·证候：胸闷且痛，心悸盗汗，虚烦少眠，腰酸膝软，耳鸣头晕，舌红少苔，脉细数或细涩。

·治法：滋阴益肾，养心安神。

·主方：左归饮加减

·加减：若心阴亏虚见心悸，盗汗，心烦不寐者，加麦冬、天冬、酸枣仁；若胸闷且痛者，可加川芎、郁金、赤芍；若阴虚阳亢者而邮头晕目眩者，可加女贞子、钩藤、生石决、牡蛎、鳖甲。

气阴两虚

·证候：心胸隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌红或有齿痕，细弱无力或结代。

·治法：益气养阳，活血通络。

·主方：炙甘草汤加减

·加减：若胸闷胸痛者，可加丹参、三七、郁金、川芎；心烦不眠者，加炒枣仁、夜交藤。

阳气虚衰

·证候：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出；畏寒、肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌质白或紫暗，脉学细脉微欲绝。

·治法：益气温阳，活血通络。

·主方：参附汤合右归饮加减

·加减：若心痛较剧，面青肢冷者，加用川乌、细辛；伴水气凌心，喘促水肿者，加真武汤、猪苓、车前子。

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