没有冠心病,左束支阻滞为何引起胸痛温故知

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说起胸痛，首先被提及的一定是冠心病，其次是肺栓塞、主动脉夹层、气胸……如果与心脏有关的胸痛不是冠心病，不是心包炎；如果胸痛患者的治疗不是置入支架而是起搏器，会是什么情况？

作者：林高峰单位：医院心血管内科本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。先来看两个案例。

案例一

63岁女性因“活动后胸痛4年”就诊，既往无心血管相关危险因素，近4年胸痛症状进行性加重。为明确诊断，接受了一系列检查，包括心肌核素显像和冠脉造影，均除外了冠心病的可能。基础心电图提示窦性心律，心室率62次/分，QRS波时限正常。考虑到可能存在冠状动脉微血管病，患者长期口服大剂量地尔硫?（mg/d）。服药后，患者的胸痛症状并未缓解，于是她再次就诊，行平板运动试验。检查过程中，患者再发胸痛症状，心电图记录上可见胸痛发作时心率增快（＞75次/分），伴新发左束支传导阻滞，QRS波时限ms（见图1）；当运动停止后，心率恢复到基线水平（低于60次/分），左束支阻滞也随之消失。从而明确了患者的胸痛症状与左束支阻滞相关，即胸痛左束支阻滞综合征。不幸的是，她的胸痛和左束支阻滞逐渐进展，最终转变为持续状态。图1胸痛症状发作时出现新发左束支传导阻滞（QRS波时限ms）患者最终接受了起搏器植入，不过与一般手术不同的是，她的心室电极放置在一个较为特殊的位置——左束支区域（Leftbundlebrancharea），通过调整起搏器参数，左束支阻滞消失，QRS波时限逐渐缩短至80ms（见图2）。术后患者的胸痛症状完全缓解，静息和运动状态下均未再复发。图2起搏器植入后左束支阻滞消失，QRS波时限缩短至80ms

案例二

71岁男性，因“间断活动后胸痛伴呼吸困难”就诊，既往病史包括冠心病（曾置入支架）、阵发性心房颤动。难道胸痛症状与已经确诊冠心病有关？但冠脉造影发现支架内膜光滑，且患者对诸多抗心绞痛药物（美托洛尔、硝酸酯等）效果欠佳，排除了冠心病进展的可能。细看心电图，该患者同样表现为左束支传导阻滞，QRS波时限ms（见图3）。与案例一中的患者类似，他的胸痛症状也逐渐加重，发展到持续状态。经过一系列胸痛相关的鉴别诊断后，最终确诊为胸痛左束支阻滞综合征。图3心电图可见左束支传导阻滞，QRS波时限ms同样地，该患者也接受了双腔起搏器植入，术式也是左束支区域起搏（见图4），术后左束支阻滞被纠正，QRS波时限缩短至ms（见图5）。术后5个月随访，患者未再出现胸痛症状复发。图4左束支区域起搏示意图图5起搏器植入后左束支阻滞消失，QRS波时限缩短至ms

胸痛与左束支阻滞是何关系？

胸痛是最常见的主诉之一，接诊胸痛患者需要首先排除致死性疾病，最常见的是冠心病、肺栓塞、主动脉夹层和气胸。那么，左束支传导阻滞和胸痛之间有何关系？案例中两位患者确诊的胸痛左束支阻滞综合征是什么疾病？胸痛左束支阻滞综合征（Painfulleftbundlebranchblocksyndrome）是一种非心肌缺血性胸痛。患者可能为自发，运动试验诱发或在心室起搏并有效夺获心室等情况时发生。发病时，患者表现为新发生的快频率依赖性左束支阻滞伴明显胸痛。有时剧烈胸痛可限制患者的活动，当左束支阻滞的心电图消失时胸痛也同时缓解消失。左束支阻滞为何会引起胸痛，目前观点认为其机制在于左束支阻滞是一种严重的心室电活动顺序的异常，能引起患者左、右心室电和机械活动严重的不同步，进而引起室间隔显著的运动异常（见图6）。胸痛症状与左右心室电和机械不同步的牵拉有关。当然，胸痛症状发生与否和个体敏感性也有一定的关系。毕竟，左束支阻滞的心电图在临床上并不少见，但伴随胸痛的案例却不常见。图6左束支传导阻滞导致心脏活动不同步

胸痛左束支阻滞综合征的临床特征

胸痛左束支阻滞综合征具有如下临床特征：

?年龄与性别：胸痛左束支阻滞综合征患者的男、女性别分布相似，平均年龄50±14岁。

?临床过程：多数情况时，该综合征在患者行平板运动试验中发生，但也可能自发或发生在心脏起搏，静滴异丙肾上腺素、阿托品、硝酸甘油、双异丙吡胺或多巴胺等药物时发生，患者在心率增快时发生快频率依赖性左束支阻滞并伴胸痛。少数患者发生时心率变化大、甚至在心率较慢时发生。但所有病例都是在左束支阻滞出现时立即发生了胸痛，而左束支阻滞消失时胸痛也立即消失。

?胸痛与左束支阻滞的持续时间：患者的胸痛时间可直接反映左束支阻滞的发生与持续时间，多数患者的左束支及胸痛症状发生在平板运动试验中，且持续时间仅几分钟。

?症状发生与消失时的心率：发生胸痛左束支阻滞综合征时的心率变化很大，多数在70～bpm之间。但几乎不变的是，左束支阻滞和胸痛消失时的心率比其发生时要低。

?左束支阻滞前后的心电图：绝大多数患者左束支阻滞发生前后记录的心电图正常，极少数患者发生前后有不完全性左束支阻滞。

如何治疗胸痛左束支阻滞综合征？

针对该病，最常用的治疗方法是有氧运动训练。有研究显示，坚持做亚极量有氧训练3个月后可使患者发生胸痛左束支综合征的心率从次/分提高到次/分。此外，β受体阻滞剂对于减少运动时的心率反应可能有一定的益处。起搏治疗是房室传导阻滞的最有效方式，传统的右室起搏由于导致医源性的左束支传导阻滞，可能加重病情；双心室起搏以及近几年兴起的希氏束起搏和左束支区域起搏对于这类患者或许是更合适的选择。图7左束支区域起搏纠正左束支传导阻滞注：AVN：房室结，HB：希氏束，LBB：左束支，RBB：右束支，IVS：室间隔

总结

胸痛是心内科最常见的症状，患者往往起病急、发展快、病情危重，胸痛的鉴别诊断极其考验接诊医生的临床基本功。除了常见的疾病外，罕见的病例为临床的诊治带来了新的思路。冠心病临床表现差异较大，新发的左束支传导阻滞同样可以作为冠心病的诊断标准。胸痛与左束支传导阻滞何为因，何为果？从本文可以看出，没有冠心病，左束支传导阻滞同样可以引起胸痛。参考文献：[1]AatishGarg,SantoshK.Padala,etal.PainfulLeftBundleBranchBlockSyndromeSuccessfullyTreatedWithLeftBundleBranchAreaPacing.JAmCollCardiolCaseRep.;March04:1-4.[2]SuryanarayanaPG,FrankelDS,MarchlinskiFE,SchallerRD.Painfulleftbundlebranchblock[corrected]syndrometreatedsuccessfullywithpermanentHisbundlepacing.HeartRhythmCaseRep.;4(10):-.doi:10./j.hrcr..08..[3]ShvilkinA.,EllisE.R.,GervinoE.V.,etal.Painfulleftbundlebranchblocksyndrome:Clinicalandelectrocardiographicfeaturesandfurtherdirectionsforevaluationandtreatment.HeartRhythm.;13:–.[4]ZhangS,ZhouX,GoldMRLeftBundleBranchPacing:JACCReviewTopicoftheWeek.JAmCollCardiol.;74(24):-.doi:10./j.jacc..10..[5]郭继鸿.胸痛左束支阻滞综合征.临床心电学杂志.;(3):-.[6]康茹冰,郭继鸿.疼痛性左束支阻滞综合征.临床心电学杂志.;27(4):.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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