临床评说受体阻滞剂在不稳定型心绞痛中规

病史资料

主诉：　　胸痛半月。

现病史：　　患者无明显诱因出现心前区疼痛，呈压迫性，持续几分钟后自行缓解，无后背及双手放射性不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等。

既往史：　　高血压病病史5年余，最高血压/90mmHg，否认其他病史。

实验室检查：　　cTnⅠ0.μg/L；MYO93.00μg/L↑；AST28U/L；LDHU/L；CKU/L↑；CK-MB19U/L。

急诊心电图：　　窦性心动过速，T波改变。

心脏超声：　　胸腹主动脉未见明显异常。

胸部CT：　　右肺陈旧性病灶可能。

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不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床综合征，一套行之有效的规范化治疗有利于患者预后。为提升青年医师规范化使用β受体阻滞剂的意识和技巧，《门诊》杂志以β受体阻滞剂在ACS中的规范化应用为主题进行系列报道。本期报医院陈晓敏教授、浙江大医院郑良荣教授、浙江大医院王利宏教授结合一例不稳定型心绞痛病例介绍β受体阻滞剂在ACS患者中的规范化应用。

《门诊》

从体格检查、辅助检查、实验室检查结果、诊断、诊断依据及诊疗经过等各方面来看，您认为此病例诊断是否清晰，诊疗思路是否合理？

郑良荣教授

这个病例资料较为完善，患者入院当天晚上胸痛一小时，心电图没有明显异常。复查心肌酶血：肌红蛋白93μg/L、肌钙蛋白没有异常。在患者出现症状检查却无明显异常时要考虑检查的时机是否合理。采集血液标本的时间和心电图的时间都有窗口期，如果能抓住窗口期进行检查对于患者来说诊断会更加明确。

王利宏教授

这个病例总体而言很不错，诊断准确。患者反复胸痛，当天夜间胸痛加剧，在这种情况下如果能更早做冠脉造影，更早明确诊断，对患者预后更好。β受体阻滞剂的使用很正确，若能对患者的心功能和整体情况进行评估，对β受体阻滞剂的剂量调整也有积极的指导作用。

《门诊》

针对病例中的这类患者，以您的临床经验来看应该怎么调整β受体阻滞剂剂量？临床医师在使用β受体阻滞剂的注意点有哪些方面？对于青年或者基层医师来说，具体什么样的CHD患者在住院期间更易于把握β受体阻滞剂剂量调整？

陈晓敏教授

冠心病的分类很重要，不同的冠心病患者用药策略不同，根据指南，β受体阻滞剂应该在患者入院早期使用，对没有禁忌证的患者在入院的24h之内使用。控制患者心率在55～60次／分钟。PCI术后患者心绞痛缓解，β受体阻滞剂应该长期使用，对于患者预后也是有好处的。要让年轻医生接受更多教育，接受更多新理念，不能对药物不良反应过度恐慌。药物使用时要掌握禁忌证和适应证，没有禁忌证就要积极的使用。

王利宏教授

在没有明显的禁忌证的情况下，β受体阻滞剂的剂量还是可以增加的，把心率控制在55～60次／分钟。而且这个患者存在心肌桥与高血压可以考虑β受体阻滞剂联合CCB的治疗。实际上，很多循证医学的证据支持在心功能Ⅲ到Ⅳ级的情况下β受体阻滞剂是可以使用的。对于心衰的患者从小剂量开始逐步增加剂量，对患者进行密切的监测，一般来说两周调整一次剂量，再根据患者的临床表现考虑是否加量。β受体阻滞剂对于房室传导阻滞的患者不一定是完全禁忌，也是可以根据临床实际情况酌情使用的。对于冠心病患者，心率是一项指导用药策略与评判药物疗效的重要指标。

《门诊》

贵院/科室ACS患者中β受体阻滞剂规范化治疗是如何管理的？以您的经验来看，住院时期β受体阻滞剂的剂量如何调整，平转缓的时机怎么把握？如何转换剂量，如何把握好平转缓标准和时机，带药出院后续如何处理？

陈晓敏教授

在β受体阻滞剂使用理念方面比以前要进步很多，对于冠心病特别是高危冠心病使用β受体阻滞剂的意识增强了很多。但是在剂量上还没有达到指南的要求。指南要求：若无禁忌证所有STEMI患者出院后均应长期服用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者临床情况采用最大耐受剂量或建议剂量mgqd长期治疗。在这方面医生们还有顾虑，还有进步的空间。

郑良荣教授

β受体阻滞剂的使用时机和使用剂量两方面比较重要，使用剂量方面要根据患者的个体情况进行评估，对剂量调整并逐渐增加到患者的最大耐受剂量。使用时机方面心绞痛和心梗患者早期交感神经兴奋，在血流动力学稳定的前提下应早期使用β受体阻滞剂。患者用药后，在情况平稳的状态下，可以将平片转为缓释片。剂量调整和出院带药方面，建议患者一两个礼拜来进行评估，结合患者情况来进行剂量的调整。

《门诊》

胸痛中心建设中有一项药物质控标准，其中β受体阻滞剂在ACS患者中的使用率如何？如何规范化使用β受体阻滞剂的剂量？对于规范β受体阻滞剂在ACS的使用您有何建议？如ACS路径中是否明确β受体阻滞剂的使用时间，调整时间及出院剂量？

陈晓敏教授

胸痛中心作为一种快速诊治的体系，药物治疗是其中很重要的一环。在PCI前使用β受体阻滞剂，可以降低患者猝死发生率。早期使用β受体阻滞剂也可以降低患者心律失常、心脏破裂、心肌重构引发的心功能不全的概率。指南也强调对于无禁忌证的患者应早期使用β受体阻滞剂。

王利宏教授

对于不存在禁忌证的患者按照指南要求，应尽早使用β受体阻滞剂。剂量方面，根据患者的具体情况来进行剂量调整。如果患者状况好，调整的频率可以快一些，尽早达到靶剂量。目前一些科室也存在年轻医师用量偏小的问题，很多患者用药剂量并没有达到靶剂量，从交感神经系统与心肌重构的角度来说偏小的剂量可能不能达到治疗效果。在这方面还要进行更多的宣教。

《门诊》

您认为病例点评和讨论对于临床有何意义？

陈晓敏教授

对年轻医师的培训分两方面，一方面是解读指南，另一方面就是这种有教育意义的病例解读，理论结合实际，更形象化的教育。所以这是一种非常好的提高临床医师能力的方式。

郑良荣教授

通过病例来进行学习更生动具体，有助于提高整体医师的水平，有利于年轻医师们的学习成长。

《门诊》

请您总结一下，适合于住院期间做β受体阻滞剂剂量调整的冠心病患者“肖像”大约是怎么样的？对于这类患者临床治疗方案如何选择？β受体阻滞剂剂量如何调整？

王利宏教授

对于冠心病患者来说，β受体阻滞剂的剂量应根据患者症状和心率来进行调整。根据每个患者的不同情况来进行具体调整，个体化治疗。如果患者冠心病合并心衰，从心衰治疗的角度，就要更稳妥的从小剂量开始逐渐增加剂量，每两周对患者进行具体的评估，根据患者的耐受情况逐步增加到最大耐受剂量。

陈晓敏教授

首先，β受体阻滞剂的适应证不仅有冠心病，还有心衰、高血压、心律失常等。例如ACS患者，指南推荐早期使用β受体阻滞剂，并且尽可能快的调整剂量到靶剂量并且长期使用。对于稳定型心绞痛患者，则要尽快的使患者心率达标。不同的患者要进行不同的治疗策略选择，对患者进行全面的评估，观察患者情况再进行剂量的调整，遵循个体化治疗。

（编者按：“肖像”指一类有相似指征的患者。）

医师简介

医院

主任医师（专技二级）、浙江大学兼职教授、硕士生导师

医院党委书记、副院长、心脏中心主任、享受国务院特殊津贴、宁波市突出贡献专家，美国心脏病学会资深委员（FACC），宁波大学医学院内科学硕士点负责人、硕士生导师，宁波市重点学科心血管病学学科带头人，浙江省和宁波市共建心血管病学学科带头人，浙江省医学会心血管病分会常委、冠脉介入学组组长，宁波市医学会起搏与电生理学会主任委员。曾经在犹他大学IntermountainHospital进修冠心病介入技术，2年在美国哈佛大学心内科研修班学习。在血小板抵抗相关基因遗传及冠心病相关基因方面共发表论文30余篇，其中SCI论文11篇，多次获得浙江省科技进步奖及宁波市科技进步奖,有关研究成果已经居于国内领先地位。

医院

主任医师、教授、医学博士

医院心内科主任，大内科教研室主任，杭州医学院内科学教研室主任。浙江大学、浙江中医药大学、蚌埠医学院硕士研究生导师。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。担任浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会理事，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，移动医疗学组组长，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，浙江省医师协会心血管内科分会委员兼秘书。入选浙江省卫生高层次创新人才，浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和/或通信作者在Circulation、Hypertension、JournalofHypertension等国内外杂志发表论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科学技术奖二等奖。

郑良荣浙江大医院

主任医师，博士生导师

浙江省第七届心电生理与起搏分会候任主任委员；中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组委员；中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会委员；中国医师协会心律学专业委员会全国委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会常务委员；卫生部第一批心血管疾病介入诊疗（心律失常）培训基地导师与负责人；美国心律学会（HRS）、欧洲心律学会（EHRS）、亚太心律学会（APHRS）会员。扩展阅读

《ACC/AHA/HRS成人室上速处理指南》之交界区心动过速：

交界区心动过速是一种快速、偶尔心律不规整的窄QRS波心动过速，发生时心率为bpm～bpm。心电图存在着房室分离，心室律整齐者诊断时需排除AVRT、AVNRT等诊断。而心室律不规整时需与房颤或多源性房速鉴别。其发生机制为自律性增强，多见于婴幼儿、先心病术后。而成人相对少见，预后相对良性。婴幼儿患者死于心衰或不能控制的无休止性交界区心动过速者并非少见。分为两个亚型。

非阵发性交界区心动过速相对常见，又称加速性房室交界区心律，成人发生率远高于阵发性交界区心动过速，其发生机制为自律性升高或触发，发生时心率较慢（70bpm～bpm），常因洋地黄中毒、心肌梗死等病因引起。

阵发性交界区心动过速发生时，心率较快并有突发突止的特点。

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