基层高血压诊疗指南之药物治疗

中科助力健康中国 http://science.china.com.cn/2014-05/21/content_32448897.htm

（一）启动药物治疗时机

所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。

仅收缩压＜mmHg且舒张压＜mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗。

（二）降压药物选择

尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂。

为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以A、A、B、C、D简称。

A：ACEI和ARB

两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病的患者，有充足证据证明可改善预后。

用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。

妊娠或计划妊娠患者禁用。

ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB。

两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但罕见。

B：β受体阻滞剂

可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，

可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。

但注意急性心肌梗死后早期（24小时内）应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。

心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。

以β受体阻滞作用为主的α-β受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等，也适用于上述人群。

β受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。

支气管哮喘患者禁用。

大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响，高选择性β1受体阻滞剂及α-β受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等对糖脂代谢影响较小。

C：CCB

最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、非洛地平缓释片等。

此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期高血压等更适用。

常见的不良反应包括头痛、面部潮红、踝部水肿、心跳加快、牙龈增生等。

D：利尿剂

噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。

噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加，低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯噻嗪片12.5mg，每日1次。

利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应。

痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。

严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用袢利尿剂（如呋塞米），同时需补钾，此医院进一步诊治。

近年来由上述五大类药物组合而成的单片复方制剂，由于服用方便，易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐首选。

其他有明确降压效果的传统单片复方制剂，包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。

基层常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应见附件一。

（三）药物治疗方案

根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物。除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，具体参见附件一。

1.无合并症[1]高血压药物治疗方案

第1步

收缩压＜mmHg且舒张压＜mmHg：

单药起始，可选择C、A、D或B。B尤其适用于心率偏快者。

起始剂量观察2~4周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使用两种药物（见联合药物推荐），每调整一次观察2~4周。

收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg：

推荐两种药物联合使用，如C＋A、A＋D、C＋D或C＋B，首选相应的单片复方制剂。

未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2~4周。

[1]合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病。

第2步

上述两药联合方案应用后，血压仍未达标，加用第三种药物，可选C＋A＋D或C＋A＋B。

第3步

三种药物足量（即指南推荐的最大剂量），且至少包含一种利尿剂，观察2~4周仍未达标，

建议转诊；或A、B、C、D四类药物合用，2~4周仍未达标，建议转诊。

2.有合并症高血压药物治疗方案

（1）合并心肌梗死

首选A＋B，小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效C或D（包括螺内酯）。

（2）合并心绞痛

可选择B或A或C，可联用，仍未达标加用D。

（3）合并心力衰竭

A+B，小剂量联用，合并钠水潴留时加用D，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始联用A和B，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量。

（4）合并脑卒中

可选择C、A、D，未达标者可联合使用。

（5）合并糖尿病

首选A，未达标者加用C或D。

（6）合并慢性肾脏疾病

首选A，未达标者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范围，建议降医院决定。

（7）合并外周动脉粥样硬化病

初始选择C、A、D或B均可，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性β受体阻滞剂如普萘洛尔。

有合并症高血压的治疗方案推荐表见表3。

（四）用药注意事项

每次调整药物种类或剂量后建议观察2~4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。

不宜联合应用ACEI与ARB。

（五）已用药患者的治疗方案调整建议

已达标：无合并症的高血压患者，如已用药达标，可维持原治疗方案；

若伴有上述合并症，建议采用上述推荐方案治疗。

未达标：建议采用上述治疗方案调整药物。

因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，允许使用其他类别降压药物。

已服药达标的患者，出现偶尔的血压波动，应注意排除诱因，避免依据单次血压测量值频繁调整药物。

（六）综合干预管理

高血压患者选择降压药物时应综合考虑伴随的合并症，如上文所述；对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予阿司匹林及他汀等药物，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

具体建议如下：

1.小剂量阿司匹林

已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，血压稳定控制在/90mmHg以下，建议服用：阿司匹林75~mg，每日1次（活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用）。

2.他汀等降脂药物

已患冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉粥样硬化病的高血压患者，应长期服用他汀类药物，必要时加用其他降脂药物，使LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下；

无上述心血管疾病高血压患者（心血管病一级预防），按照危险程度不同，LDL-C降低的目标值也不同，具体如下：

（1）高血压合并至少一项以下疾病或情况，建议LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下：

①慢性肾脏疾病；

②≥40岁糖尿病；

③严重高胆固醇血症：TC≥7.2mmol/L（mg/dl）或LDL-C≥4.9mmol/L（mg/dl）

（2）高血压合并下述三项危险因素中的至少两项，建议LDL-C降至2.6mmol/L（mg/dl）以下：

①吸烟；

②HDL＜1mmol/L（40mg/dl）；

③≥45岁男性或≥55岁女性。

（3）不符合上述情况，但LDL-C≥3.4mmol/L（mg/dl）的高血压患者，建议服用他汀类药物将LDL-C降至3.4mmol/L（mg/dl）以下。

高血压合并相关疾病或情况的降脂目标见表4。

具体用药举例如下：

辛伐他汀20~40mg，每晚1次；

阿托伐他汀10~20mg，每日1次；

瑞舒伐他汀5~10mg，每日1次。

若LDL-C不达标，可适当增加剂量或加用其他降低胆固醇药物，如胆固醇吸收抑制剂等。

用药观察3~6个月，如果LDL-C仍未能达标，建议转诊治疗。

他汀类药物总体耐受性好，但有导致肌病、横纹肌溶解、转氨酶升高等不良反应的可能，且随剂量增加，风险升高。对初始用药的患者，6周内应复查血脂、转氨酶和肌酸激酶，无不良反应且LDL-C达标后，可调整为6~12个月复查1次。

（七）血压≥/mmHg的紧急处理

1.血压≥/mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症[1]的临床症状：

（1）口服短效降压药物，如卡托普利12.5~25mg，或酒石酸美托洛尔25mg口服，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降到/mmHg以下；

（2）经上述处理，血压仍≥/mmHg，或症状明显，建议转诊；

（3）24~48小时将血压降至/mmHg以下，之后调整长期治疗方案；

（4）注意：不建议舌下含服硝苯地平快速降压。

[1]心、脑、肾急性并发症：包括高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、肺水肿、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等疾病。

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