石洪成核素心肌显像在稳定性心绞痛治疗决

核素心肌显像所使用的诊断药物具有一定的放射性，但其剂量还是在可接受范围之内，是一项无创、安全、有效的功能性检查方法，具有很高的效／价比。现有医疗条件下，核素心肌显像在冠心病治疗决策和疗效评价等方面发挥的作用是无可替代的。

石洪成

医院

主任医师、教授、博士生导师

现任医院核医学科主任，复旦大学核医学研究所所长，上海市影像医学研究所副所长。兼任中国医师协会核医学医师分会常委；中华医学会核医学分会全国委员；中华医学会心血管病分会心血管病影像学组委员；上海市医学会核医学分会副主任委员等职。还兼任中华核医学杂志等多部杂志编委。在心血管核医学、对比影像及融合图像等方面具有较为深入的研究。在放射性核素治疗甲状腺机能亢进、分化型甲状腺癌以及肿瘤骨转移等疾病方面积累了一定的经验。以第一作者或者通信作者发表论文60余篇，其中SCI收录论文20余篇。承担《心脏核医学》主编、《实用核医学》副主编。以副主编或参与编写论著或者教材近20部。

　　冠状动脉狭窄所导致的心肌缺血是导致临床症状的症结所在。改善心肌供血，缓解临床症状、减少心脏事件的发生概率，正是临床治疗的核心目的。目前，药物治疗、冠状动脉血运重建术是治疗冠心病的重要手段。其中，冠状动脉血运重建术包括了经皮血管介入（Percutaneouscoronaryinterventions，PCI）和冠状动脉搭桥术（Coronaryarterybypassgraft，CABG）。由此衍生出一个重要的临床课题：选择哪种治疗模式可以使病人最大程度受益？通过研究发现，基于心肌缺血程度和范围以及心功能的状况推测患者未来发生心脏事件的概率——危险度分层，是治疗决策的重要参考。此外，接受治疗之后患者的受益程度如何判断？心肌缺血程度和心功能状况的改善是疗效评价的重要指标。核素心肌显像能够为以上这些评价指标提供直接证据。

核素心肌显像简介

　　核素心肌显像包括心肌灌注显像和代谢显像。心肌灌注显像根据所使用的放射性药物不同分为单光子发射型计算机断层（Singlephotonemissiontomography,SPECT）显像［国内普遍使用99mTc-MIBI（锝-99m-甲氧基异丁异腈）静息／负荷二日法心肌灌注显像］和正电子发射型计算机（Positronemissiontomography,PET）显像（国内主要为13N-NH3心肌灌注显像）。前者的价格比较便宜，普及率高；但后者的图像质量更好。心肌代谢显像，临床上普遍以18F-FDG（β-2-[18F]氟-2-脱氧-D-葡萄糖）为显像剂进行PET显像，与心肌灌注显像相结合，能够评价缺血心肌是否存活。 　　目前普遍认为，PET心肌灌注显像和代谢显像相结合是评价心肌活力的“金标准”。核素心肌显像在临床应用已有40余年的历史，技术已经非常成熟。近年来，随着相关技术的进步，使得图像采集时间已经明显缩短、图像质量较前有了明显改善。更为重要的是，门控采集技术已经成为临床常规。通过门控采集技术在获得心肌灌注显像或者代谢显像的同时，还可以借助于计算机软件定量分析心肌缺血的程度和范围，并获得左心室的射血分数（LVEF）、收缩末期容积、舒张末期容积、室壁收缩率、动态显示室壁运动等心室功能方面信息。最新推出的定量分析软件还可以同时获得左心室同步性的相关信息。所有这些心肌缺血程度与心功能状况的相关信息，为危险度分层提供了确凿、可靠的直接证据，相较基于临床信息及心电图等相关检查进行的危险度分层更加客观、可靠。大量的临床研究结果显示，在稳定性心绞痛的治疗决策和疗效评价方面，核素心肌显像具有无可替代的重要作用。 　　核素心肌显像有别于CT冠状动脉血管造影（CTcoronaryarteryangiography，CTCA）等血管形态学检查，是反映心肌血流、代谢等方面的功能影像学检查，二者之间具有很好的互补性。CTCA在排除冠脉动脉病变方面具有明显的优势，其阴性预测值可达99％，但对于发现的冠状动脉狭窄是否导致了心肌缺血，并不能提供直接证据，其阳性预测值仅为31％。如果CTCA显示冠状动脉狭窄，心肌灌注显像显示在狭窄的冠状动脉供血区域有心肌缺血，则提示冠状动脉狭窄已经导致了血液动力学的改变；反之，如果CTCA显示冠状动脉狭窄，而心肌灌注显像没有发现心肌缺血，则提示冠状动脉狭窄并未导致血液动力学改变。更为重要的是，心肌灌注显像还可以帮助临床发现CTCA或者冠状动脉造影所不能显示的、直径小于1mm的微小冠状动脉狭窄所导致的心肌缺血。

　　在大量临床研究的基础上，核素心肌显像进行的危险度分层已经形成了完善的评价体系，而且大量的临床验证结果显示该危险度分层体系在指导临床医生科学地为病人选择适宜的个体化治疗方案、确保病人最大程度受益方面发挥了重要作用。 　　心肌灌注显像和LVEF均为正常或者基本正常者，提示其未来一年发生心脏事件的概率不到1％，属于低危人群，无需治疗，随访即可。基于心肌灌注显像结果的危险度分层，不受运动平板试验、心电图，甚至于冠脉造影阳性结果的影响，是心脏事件的独立预测因子。相关研究结果显示，即使心电图ST段改变大于2mm、冠状动脉造影确诊为冠心病的稳定性心绞痛病人，如果心肌灌注显像表现为正常或者基本正常者，其未来一年发生心脏事件的概率也不到1％。足以说明门控心肌灌注显像是评价病人预后的最好预测因子。 　　静息／负荷心肌灌注显像结果显示心肌缺血范围小于左心室面积的15％、LVEF正常；无负荷状态下LVEF失代偿者，属于中等危险度（其心脏死亡概率＜1％，非致命心梗概率接近1％），此类患者除非症状特殊明显，一般不需要PCI治疗。药物治疗可使病人最大程度的受益。 　　如果静息和负荷状态下LVEF均严重低下、负荷状态下灌注缺损较大或者为多发并伴有肺部放射性的异常摄取，则提示为高危险度（发生心脏死亡的概率＞3％），此类病人接受血运重建治疗受益最大。 　　对于严重心肌缺血者，静息心肌灌注显像与心肌代谢显像相结合，对比分析灌注缺损部位心肌有无代谢，就可以明确缺血心肌是否存活。需要CABG治疗的病人，术前评价心肌活力是确保病人受益的必要前提。缺血心肌存活并伴有LVEF明显下降者，会通过CABG治疗获益，而且LVEF下降的越明显，其潜在的受益程度越大。如果缺血心肌已经没有代谢，提示该部分心肌细胞已经坏死或者已为瘢痕组织所替代，血运重建治疗并不能使这部分病人受益。只有心肌缺血而LVEF值正常者，也不会通过CABG治疗受益。

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