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基层医师如何处理不稳定型心绞痛患者

来源：心绞痛症时间：2018-2-14

前言

不稳定型心绞痛(UA)包括恶化型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛等，有进展至心肌梗死的高度危险性，必须予以足够的重视。

临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

①原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，销售类药物缓解作用减弱；

②1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；

③休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列；

④由贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。

药物治疗

控制心绞痛发作硝酸酯类：①硝酸甘油：初次含硝酸甘油的患者以先含0.5mg为宜。对于已有含服经验的患者，心绞痛发作时若含0.5mg无效，可在3-5分钟追加1次，若连续含硝酸甘油1.5-2.0mg仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5g/分钟开始，以后每5-10分钟增加5g/分钟，直至症状缓解或收拾压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-g/分钟，维持静脉滴注的剂量以10-30g/分钟为宜。

②口服硝酸酯类药物：常用药物有硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯：1次/6小时，剂量可以从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次。5-单硝酸异山梨酯：2次/日。β受体阻滞药：首选具有心脏选择性的药物，一般主张直接口服给药，剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿托洛尔12.5-25mg，2次/日，美托洛尔25-50mg，2(或3)次/日，比索洛尔5-10mg，1次/日。钙拮抗药：通过扩张外周血管和解除冠状动脉痉挛而缓解心绞痛，也能改善心室舒张功能和心室顺应性。非二氢吡啶类有减慢心率和减慢房室传导作用。

①二氢吡啶类钙拮抗药：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10-20mg，1次/6小时。对合并高血压病者，应与β受体阻滞药合用。

②非二氢吡啶类钙拮抗药：地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30-60mg，3(或4)次/日。

抗血小板治疗

①阿司匹林：为首选药物。急性期剂量应在-mg/日，3d后可改为小剂量即50-mg/日维持治疗。

②氯吡格雷：对于存在阿司匹林禁忌症的患者，可采用氯吡格雷替代治疗，使用时应注意经常检查血象，一旦出现白细胞或血小板降低应立即停药。与阿司匹林合用可明显增加抗凝效果。

③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制药：临床常用盐酸替罗非班注射液，在肝素和阿司匹林应用条件下，可先给以负荷量0.4g/(kg·分钟)(30分钟)，而后以0.1g/(kg·分钟)维持静滴48小时。对于高度血栓倾向的冠脉血管成形术患者盐酸替罗非班两步输注方案为：负荷量10g/kg于5分钟内静脉推注，然后以0.15g/(kg·分钟)维持16-24小时。抗凝血酶治疗

目前临床使用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和水蛭素，其他人工合成或口服的抗凝药正在研究或临床观察中。调脂治疗

3-羟基-3甲级戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药(他汀类)药物可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇，还有缩小斑块内脂质核、加固斑块纤维帽、改善内皮细胞功能、减少斑块炎性细胞数目、防治斑块破裂等作用，从而减少冠脉事件，另外还能通过改善内皮功能减弱凝血倾向，防治血栓形成，防治脂蛋白氧化，起到了抗动脉粥样硬化和抗血栓作用。

转院指征

诊断不明确，需要进一步明确诊断的患者；医院药物治疗无效，不稳定型心绞痛仍发作；中高危组不稳定型心绞痛患者；不稳定心绞痛患者具有经皮冠状动脉介入治疗和外科手术治疗适应证。

作者：辽医院陶贵周王秋宁

排版：刘清华

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