病例丨胸痛ST段抬高,不是急性心梗

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典型胸痛症状加心电图ST段抬高，一般认为是急性心肌梗死（AMI）的"标配"。不过，近日，有杂志报告了一则女性胸痛病例，其ST段的动态改变提示前间壁AMI，但后来证实并非如此。让我们一起来看看。

病例简介

患者，女性，37岁，因胸痛急诊就诊，既往无任何病史，怀疑急性冠脉综合征（ACS）。在行介入治疗前两小时，患者仍有持续急性胸痛发作，既往无类似的胸痛发作史，无冠心病、周围血管疾病、脑卒中、恶性肿瘤或静脉血栓栓塞的病史，无血栓栓塞性疾病的家族史。查体：体温37℃，脉搏规则（次/分），血压/65mmHg，呼吸20次/分，室内空气下血氧饱和度95%，经鼻导管吸氧2L/min后达99%，心脏听诊正常，无颈静脉充血。初始心电图显示窦性心律，V2、V3导联ST段抬高2mm，无其他异常（图1）。

图1.初始心电图显示V2、V3导联ST段抬高2mm。

最初诊断前间壁AMI，给予患者口服阿司匹林mg、氯吡格雷mg，静脉注射肝素后转入导管室。20分钟后，第2份心电图显示右束支传导阻滞，胸前导联ST段抬高消失（图2）。

图2.第2份心电图显示V1~V3导联右束支传导阻滞。

45分钟后行冠脉造影，显示冠脉正常，无明显狭窄。经胸超声心动图显示右心室扩张，肺动脉压升高（HTAP60mmHg）。CTA成像显示双侧肺动脉近段栓塞，伴右心室扩张（图3）。

图3.胸部CT扫描显示近段肺栓塞（图A）、右心室扩张（图B）。

下肢多普勒超声成像没有发现任何与深静脉血栓相关的征象。静脉注射肝素后治疗效果良好。对血栓栓塞性疾病的病因学调查表明，存在蛋白C缺乏。出院前予口服抗凝药物。随访3个月，患者情况良好。

分析

心电图在诊断和分类胸痛患者方面仍起到重要作用。ACC/AHA现行的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南建议，对提示有心肌缺血症状的患者，如果ST段抬高（2个以上相邻导联中，男性ST段抬高≥0.2mV，或V2、V3导联中女性ST段抬高≥0.15mV，和/或其他导联无ST段≥0.1mV的抬高），应立即接受再灌注治疗。

有研究发现，在例胸痛和ST段抬高的院前救治患者中，63例（59%）的诊断不是AMI。另一项研究表明，在例胸痛患者中，例（74%）因非缺血性病因导致ST段抬高。这种情况对急诊医生甚至心脏科医生都是一大挑战。

心电图ST段抬高的鉴别诊断内容繁多，包括继发于主动脉病变的情况（如主动脉夹层），既往已存在ST段抬高但无急性缺血表现者，新出现ST段抬高伴胸痛、但无缺血证据者（如心肌炎或心包炎、肺栓塞、电解质失衡、心率相关的复极改变等）。因此，有学者提出了鉴别诊断STEMI的以下11种情况。

（1）正常的ST段抬高；（2）早期复极；（3）早期复极伴持久的幼稚形T波；（4）左束支传导阻滞；（5）急性心包炎；（6）高钾血症；（7）Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病；（8）肺栓塞；（9）变异性心绞痛；（10）直接电复律术后；（11）右心室T波倒置。急性肺栓塞患者的症状与AMI相似，包括呼吸困难、胸痛、晕厥或心悸等。两者的体格检查不具有特异性，不能明确区分这两种疾病。虽然在肺栓塞的急性期可以观察到一些心电图改变，但罕有ST段抬高，心电图诊断肺栓塞缺乏灵敏性和特异性。有些标准可用于区分AMI和非缺血性病因导致的ST段抬高，最敏感的是互补性改变，诊断支持AMI的阳性预测值大于90%。在本案例中没有出现心电图的互补性改变。由于本例急性肺栓塞患者出现了不典型的心电图改变，鉴别诊断首先考虑AMI，故在其他无创检查之前进行了冠脉造影。其他评估，如超声心动图成像，在这种情况下可能会有帮助。经胸超声心动图是一种简便易行的床边检查，可以在急诊室进行，有助于区分大面积肺栓塞和前间壁AMI。本例心电图的ST段改变与先前的文献报道相似。然而，ST段抬高并不是肺栓塞的常见心电图改变，可能与大面积或次大面积肺栓塞导致急性右室壁紧张、室内压力升高有关。有学者描述了3例肺栓塞患者右胸导联的心电图改变，分别为ST段抬高、qs/或qr型改变。这些异常改变常呈一过性，大多在6周内恢复正常。总之，区分有AMI症状的STEMI患者和非缺血性ST段抬高患者非常重要，有助于避免误诊和误治。胸痛是肺栓塞的常见症状，细致的心电图分析可以帮助发现"蛛丝马迹"。

作者：金正贤，博士，医院心内科副主任医师、副教授。

来源

SaidaZelfani,HelaManai,SaoussenLaabidi,etal.Pulmonaryembolismmimickingacutemyocardialinfarction:acasereportandreviewofliterature.PanAfricanMedicalJournal.;33:.

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