寻找糖尿病性心脏病的ldquo蛛丝马

近年来，全球糖尿病发病率急剧增长。世界卫生组织公布，目前全球糖尿病患者人数已超过1.77亿人，预计将在年达到3.7亿人[1]；糖尿病可引起多系统的并发症，其中糖尿病性心脏病最为严重[2]。

糖尿病性心脏病是指糖尿病患者在糖脂代谢紊乱的基础上发生大血管、微血管及心脏自主神经病变，而所致并发或伴发的心脏病。主要包括糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病、糖尿病性心脏自主神经病变3大类。那么，与普通冠心病、心肌病等相比，糖尿病性心脏病有哪些与众不同之处？临床如何才能发现其“蛛丝马迹”？下文一一告诉您。

一、糖尿病性冠心病

研究显示，糖尿病促发冠心病与以下几种机制相关:血管内皮功能障碍，氧化应激以及多种蛋白糖基化。严重的高血糖会抑制血管内皮舒张功能，同时激活蛋白激酶C，引起血管收缩、管壁渗透性增加以及内皮细胞增生[3]；糖基化蛋白能与NO结合，使NO活性减低，进一步抑制血管舒张并使血小板易于聚集[4]；糖基化的低密度脂蛋白更易被氧化沉积于血管壁内形成粥样斑块，因此，糖尿病患者血管粥样硬化的进展速度更快，发病年龄更早，病情也更严重[5]。

发病年龄早，患病率高

流行病学调查显示，糖尿病人群心血管病的发病年龄比非糖尿病人群提前5～10年，糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2～4倍。许多肥胖2型糖尿病患者年纪轻轻便罹患高血压、冠心病，甚至因急性心肌梗死而导致猝死。一方面，这与糖尿病患者血管粥样硬化的进展速度更快有关，另外也与糖尿病患者往往集多重心血管病危险因素（如高血压、血脂异常、肥胖、吸烟等）于一身，罹患心血管疾病的风险显著增加密切相关。

症状不典型，无痛性心梗发生率高

普通冠心病患者在心肌缺血缺氧时，组织便产生大量的乳酸，刺激心脏的感觉神经，产生疼痛即通常所说的心绞痛。但糖尿病患者心肌发生严重缺血、缺氧时，因感觉神经功能受损，使得疼痛症状变得轻微和不典型，部分患者往往没有心绞痛症状，甚至出现急性心肌梗死等危重情况时仍毫无知觉，这种无痛性心梗极易误诊、漏诊，也是造成休克、甚至猝死的原因之一。因此，糖尿病患者即使无心血管病相应症状，也需定期进行心血管相关检查（如心电图），以便及早发现、早期干预。

病变程度重，预后差

糖尿病合并冠心病往往存在多支、多节段冠脉受累，血管狭窄程度较重。Marso等[6]学者通过对名患者冠状动脉病变研究后发现，糖尿病患者的冠状动脉病变长度显著增加，斑块负荷更重，粥样斑块中心坏死区域更大，冠状动脉钙化普遍增加（P＜0.04）。另外，Norhammar等[7]对名冠心病患者进行冠脉造影检查，在三支冠脉均发生重度狭窄（＞70%）的患者中，糖尿病患者占42%，非糖尿病患者占31%（P=0.）。随访12个月后发现，糖尿病是死亡事件的独立预测因素（RR5.43；CI2.09～14.12）。

二、糖尿病性心肌病

目前普遍认为，糖尿病性心肌病出现心肌细胞凋亡、心脏重塑和心肌细胞收缩机制异常等表现，并最终发展为心功能不全，是由高血糖、胰岛素抵抗与高胰岛素血症或胰岛素缺乏，通过对心肌细胞的直接毒性或间接引发代谢紊乱、氧化应激、神经内分泌系统异常激活、非酶促糖基化产物堆积以及钙调控机制异常等一系列级联反应所致，各机制间相互作用，共同推动疾病的进展。

糖尿病性心肌病诊断标准[8]：长期糖尿病病史，通常超过5年；心脏病的症状，包括劳力性呼吸困难、心悸、胸闷、胸痛等；可发现心脏病的体征，包括心律失常、心脏扩大等；辅助检查可发现心功能异常，如舒张期延长、射血分数降低、左心室肥大、室间隔增厚等；血浆B型尿钠肽升高；除外其他器质性心脏病。

心电图检查正常或有非特异性的ST-T改变，超声心电图显示心脏扩大及心功能不全。心内膜活检可见特征性微血管病变和（或）间质病变。

三、糖尿病心脏自主神经病变

病变早期多以迷走神经损伤为主，后期迷走、交感神经均受累。心脏自主神经病变表现为糖尿病患者出现无痛性心肌梗死、恶性心律失常以及心源性猝死事件。

糖尿病性心脏自主神经病变诊断标准[8]：已确诊糖尿病；静息心率90次/分，或心率快而不稳定，不易受各种条件反射的影响；深呼吸时或立卧位时心率差10次/分；发现体位性低血压；发生无痛性心肌梗死；伴有其他自主神经受损的表现，如面部和上肢多汗、厌食、腹胀、尿潴留或尿失禁。

静息心率增快或固定心率

糖尿病性心肌病患者常表现为静息状态下心率增快（90次/分），同时伴有心悸、胸闷、头晕等症状。此外，部分糖尿病患者表现为“固定心率”，即心率不随活动或休息而增快或减慢，这是由于长期糖毒性导致患者迷走神经和交感神经同时受损所致。

易出现体位性低血压

正常人体位变化时，机体可通过提高血管紧张度和心排出量使血压基本维持正常，但糖尿病患者由于长期高血糖使支配血管的植物神经（特别是交感神经）发生病变，不能有效调节血管张力，当由卧位到站立时，可出现一过性血压下降。此时测量血压可发现，收缩压下降30mmHg、舒张压下降20mmHg，即所谓“体位性低血压”。体位性低血压是糖尿病性心脏病的特征之一。

糖尿病性心脏病患者临床结局多较差，致死率较高，但症状往往又不典型，容易漏诊，因此，我们必须充分了解本病的临床特点，以便及早发现、及时干预。

参考文献：

[1]WildS,RoglicG,GreenA,etal.Globalprevalenceofdiabetes:Estimatesfortheyearandprojectionsfor[J].DiabetesCare,,27(5):-.

[2]KleinmanJC,DonahueRP,HarrisMI,etal.Mortalityamongdiabeticsinanationalsample[J].AmJEpidemiol,,(2):-.

[3]ChanNN,VallanceP,ColhounHM.NitricoxideandvascularresponsesinTypeIdiabetes.Diabetologia[J],,43:-.

[4]SowersJR,LesterMA.Diabetesandcardiovasculardisease.DiabetesCare[J].,22Suppl3:C14-20.

[5]SteinerG.Lipidinterventiontrialsindiabetes．DiabetesCare[J],,23Suppl2:B49-53.

[6]MarsoSP,MercadoN,MaeharaA,etal.Plaque

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